1、XXXXXX 医院病 历姓 名:XXXXXX 科别(病区):内 床号:20 住院号:2012000223第 1 页入 院 记 录姓名:XXXXXX 职业:农民性别:男 住址:XXXXXX年龄:60 岁 病史供述者:本人婚姻:未婚 可靠程度:可靠民族:汉族 入院时间:2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分籍贯:XXXXXXXX 记录时间:2012 年 10 月 09 日 13 时 30 分主诉:头晕、头胀痛 20+年,加重伴心悸 1 天。现病史:20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当
2、地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。 患病以来精神尚可,胃纳差,大小便正常。既往史:“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。个人史:生于重庆铜梁,未到过疫区,无烟酒等不良嗜好,无吸毒史;未婚。家族史:父母双亡,死因不详;否认家族、遗传、血液性疾病。体 格 检 查T 3
3、6.5 P60 次/分 R 22 次/分 BP 150/90mmHg。发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音
4、及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内 4-5 肋间隙,心界无扩大,心率 60 次/ 分,心律,心音正常,各心XXXXXX 医院病 历姓 名:XXXXXX 科别(病区):内 床号:20 住院号:2012000223第 2 页瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。辅助检查:窦性心律
5、,正常心电图。入院诊断:1、原发性高血压2、高血压性心脏病(代偿期)医师签字:医 患 沟 通 记 录姓名:XXXXXX 职业:务农性别:男 住址:XXXXXXXXXX年龄:60 岁 籍贯:重庆铜梁婚姻:未婚 民族:汉谈话在场人员:XXXXXX 医师及患者家人入院时间:2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分记录时间:2012 年 10 月 09 日 11 时 00 分告知患者家人:1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下:根据患者病史、体征及辅助检查,目前诊断为: 1)、原发性高血压 、2)、高血压性心脏病。2、目前治疗:给予降压、改善循环等对症支持治
6、疗,完善相关检查;向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案。预后:老年男性,原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生,出现生命危险。如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。3、入院后应遵守医院的规章制度,不能擅自离院,若擅自离院,因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果,由患方自行负责,与主管医师和医院无关。另外,医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。XXXXXX 医院病 历姓 名:XXXXXX 科别(病区):内 床号:20 住院号:2012000223第 3 页沟通记录患方签字: 医师签字:病 程 记 录201
7、2 年 10 月 09 日 12 时 20 分XXX,男,60 岁,农民,因反复头晕、头胀痛 20+年,加重伴心悸 1 天,于 2012 年 10月 09 日 10 时 30 分一病例特点如下:(一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。(二)现病史:20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高
8、血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。 (三)既往史“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。(四)入院查体:T 36.5、P60 次/分、R 22 次/分、BP 150/90mmHg;发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻
9、力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内 4-5 肋间隙,心界无扩大,心率 60 次/ 分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊XXXXXX 医院病 历姓 名:XXXXXX 科别(病区):内 床号:20 住院号:2
10、012000223第 4 页音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。(五) 辅助检查 :窦性心律,正常心电图。二、拟诊讨论:根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下:(一)诊断:1原发性高血压有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状;明确的高血压病史;入院血压:150/90mmHg。2、高血压心脏病(代偿期):明确的长期高血压病史。(二)鉴别诊断: 1.TIA:脑 血 管 病 变 引 起 的 短 暂 性 、 局 限 性 脑 功 能
11、缺 失 或 视 网 膜 功 能 障 碍 ,临 床 症 状 一 般 持 续 1020 分 钟 , 多 在 1 小 时 内 缓 解 , 最 长 不 超 过 24 小 时 , 不 遗 留 神 经功 能 缺 损 症 状 , 头部 CT 常见因反复出血形成的钙化,MRI 常见流空效应,行头部 DSA 可明确诊断;凡 临 床 症 状 持 续 超 过 1 小 时 且 神 经 影 像 学 检 查 有 明 确 病 灶 者 不 宜 称 为 TIA。本病员不支持。2. 颈椎病:常以头痛或偏头痛,转头性头晕,恶心、呕吐,视物不清,视力下降,瞳孔扩大缩小。X 线可以相鉴别。本病人不支持。3、美尼尔氏综合征:患者常有上呼
12、吸道感染史,头眩晕,恶心、呕吐。本病员不支持。三、诊疗计划:给予降压、改善循环等对症支持治疗,完善相关检查;向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案医师签字:2012 年 10 月 10 日 09 时 20 分XXX 主任查房记录今日 XXX 主任详细询问患者病史及查体:患者老年男性,起病缓慢,病程长。反复头晕、头胀痛 20+年,加重伴心悸 1 天入院;患病以来无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,查体:T 36.2、P72 次/分、R20 次/ 分、BP 150/110mmHg,发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴
13、结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无XXXXXX 医院病 历姓 名:XXXXXX 科别(病区):内 床号:20 住院号:2012000223第 5 页青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内 4-5
14、 肋间隙,心界无扩大,心率 60 次/ 分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。血常规:WBC5.41109/L;LY#1.5310 9/L;GR%64.9%; LM%28.3%;RBC 5.7310 12/L;HGB 182g/L; PLT270109/L;乙肝表
15、面抗原(+),乙肝核心抗体(+),血糖:6.2mmol/L,血沉:10mm/L,肝肾功能未见异常,余(-);胸部正位片:胸廓对称,气管居中;两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。综上所述作出以下指示:原发性高血压诊断明确;高血压性心脏病在早期表现不典型,仅有血压升高这一临床症状,当 心 功 能 代 偿 不 全 时 , 可 出 现 左 心 衰 竭 的 症 状 ,轻 者 仅 于 劳 累 后 出 现 呼 吸 困 难 , 重 者 则 出 现 端 坐 呼 吸 、 心 原 性 哮 喘 , 甚 至 发 生 急 性 肺水 肿 ; 久 病 患
16、者 可 发 生 右 心 衰 竭 最 终 导 致 全 心 衰 竭 ; 该 患 者 结 合 病 史 高 血 压 性 心 脏 病诊 断 成 立 。 治疗上同意该治疗方案,并监测血压,注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患者老年,应严密观察。医师签字:2012 年 10 月 11 日 10 时 33 分患者述头晕、头胀痛较前缓解,无心悸,精神、夜眠佳,胃纳好,小便正常,未解大便,查体:T 36.6、P68 次/分、R19 次/分、BP 168/88mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及哮鸣音,心率 68 次/分,律齐,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音,治疗上给予麻仁丸润肠通便,余治疗同前,患者年老,严
17、密观察病情变化。医师签字:XXXXXX 医院病 历姓 名:XXXXXX 科别(病区):内 床号:20 住院号:2012000223第 6 页2012 年 10 月 12 日 09 时 20 分患者述仍头晕,无头胀痛,双下肢放射性疼痛;精神、夜眠佳,胃纳好,大小便正常,查体:T 36.9、P70 次/ 分、R20 次/分、BP 138/86mmHg,双肺呼吸音清,各心瓣区未闻及病理性杂音,腰椎重叩击痛,故考虑老年性腰椎退行性改变,治疗上给予腰息痛、维生素 B1 片口服治疗,余治疗不变,患者年老,严密观察病情变化。医师签字:2012 年 10 月 12 日 17 时 20 分患者 15 时突发高热
18、, T 38.3,即给予复方氨林巴比妥注射液 2ml 肌注,抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服,未缓解,于 17 时 10 分给予柴胡针 4ml 肌注,利巴韦林注射液0.6 静脉滴注;患者年老,严密观察病情变化。医师签字:2012 年 10 月 13 日 09 时 20 分患者述头痛、吞咽痛,精神、食欲差,大小便正常,查体:T 37.9、P68 次/分、R21 次 /分、BP 130/90mmHg,扁桃腺充血,轻度肿胀,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,各心瓣区未闻及病理性杂音;考虑急性上呼吸道感染;治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗,余治疗同前,患者年老,严密观
19、察病情变化。医师签字:2012 年 10 月 14 日 08 时 40 分今晨 3 时许,患者述发热, T 38.8,即给予柴胡 4ml 肌肉注射后缓解,今日查房仍述头痛,吞咽痛较前减轻,精神、食欲差,查体:37.2、P76 次/ 分、R21 次/分、BP 150/88mmHg,因患者反复发热,出汗较多,给予维生素 C、氯化钾以维持水电解质平衡,余治疗同前,患者年老,严密观察病情变化。医师签字:2012 年 10 月 16 日 09 时 10 分患者述无头痛、吞咽痛,精神、胃纳佳,大小便正常,T 37.36.5、P80 次/分、R20次/分,晨测 BP 154/96mmHg,扁桃腺无充血肿胀,
20、双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音,律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定,已达临床治疗效果,即XXXXXX 医院病 历姓 名:XXXXXX 科别(病区):内 床号:20 住院号:2012000223第 7 页请上级医师查看患者病情后准予今日出院。医师签字:出 院 记 录入院日期 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 出院日期 2012 年 10 月 16 日 09 时 20 特殊检查号: X 片:XY1210100036 B 超:1101028 胃镜 其他入院诊断:1、原发性高血压,2、高血压性心脏病。出院诊断:1、原发性高血压,2、高血压性心脏病,3、急性上呼
21、吸道感染。住院经过:患者因反复头晕、头胀痛 20+年,加重伴心悸 1 天,于 2012 年 10 月 09 日 10时 30 分入院,查体:T 36.5、P60 次/分、R 22 次/ 分、BP 150/90mmHg;口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大,心率 60 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。辅助检查:血常规:WBC5.41109/L;LY#1.5310 9/L;GR%64.9%; LM%28.3%;RBC 5.7310 12/L;HGB 182g/L; PLT270109
22、/L;乙肝表面抗原(+),乙肝核心抗体(+),血糖:6.2mmol/L,血沉:10mm/L,肝肾功能未见异常,余(-);胸部正位片:胸廓对称,气管居中;两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。入院后给予降压、改善循环等对症支持治疗,13 日患者因发热、吞咽痛,扁桃腺充血,轻度肿胀,以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者病情稳定,生命体征平稳,扁桃腺无充血肿胀,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音,律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定,已达临床治疗效果,即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。出院医嘱:1、出院带药:连花清瘟胶囊 24Sx2 盒,用法:4s tid,酒石酸美托洛尔片:25mgX1 盒,用法:25mg Bid;2、低脂、低盐饮食;3、门诊随访。医师签字: