1、- 1 -耳鼻咽喉头颈外科学考试复习鼻科学：1. 利特尔区（Little area）：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛，该区即利特尔区。是鼻出血的好发部位。2. 窦口鼻道复合体（OMC）：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称之为“窦口鼻道复合体” 。3. 脑脊液鼻漏：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔或鼻窦，称为脑脊液鼻漏。4. 变应性鼻炎（AR）：是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为其主要特点
2、。5.鼻出血：鼻部及临近结构的血管损伤导致血液进入鼻腔或经前后鼻孔流出，称为鼻出血。鼻出血可以是鼻腔鼻窦疾病的表现，也可以是鼻腔鼻窦临近结构或全身病变在鼻部的表现。病因：局部病因: （1）鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；（2）鼻腔和鼻窦炎症；（3）鼻中隔病变(偏曲、穿孔)；（4）鼻腔鼻窦恶性肿瘤或部分良性肿瘤,异物；（5）鼻腔异物全身病因: 凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。 （1） 急性发热性传染病：如流感、出血热、麻疹、伤寒和传染性肝炎；（2） 心血管疾病：如高血压、血管硬化或充血性心力衰竭；（3） 各种血液病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板
3、减少性紫癜等；（4） 营养障碍或维生素缺乏(Vit-C、K、P)； （5） 肝肾等慢性疾病和风湿热；（6） 中毒：苯、汞、砷、磷等化学物质中毒；（7） 遗传性出血性毛细血管扩张症（osler 病 ） ；（8） 内分泌失调：毛细血管脆性增加。治疗：原则：先急救，再除因（1）一般处理： 患者取坐位或半卧位，嘱患者尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。必要时给予镇静剂。休克者，应取平卧低头位，按休克急救。（2）鼻局部处理：明确出血部位和止血。嘱患者用手捏紧两侧鼻翼（压迫鼻中隔前下部）10-15 分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血。如出血较剧，可先用浸以 1%麻黄碱滴鼻液
4、或 0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔达到暂时止血，以便寻找出血部位。亦可在鼻内镜下用吸引器边吸血液、边寻找出血部位。常用的止血方法有：烧灼法：适用于反复小量出血且明确出血点者。其原理是：破坏出血点组织，使血管封闭或凝血而达到止血的目的。填塞法：适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。一般有下列四种方法：鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。血管结扎法：对严重出血者采用此法。血管栓塞法：对严重出血者采用此法。（3）全身治疗：镇静剂，止血剂，维生素，严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克，对有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。（4）其他治疗6
5、.上颌窦恶性肿瘤的临床表现：早期肿瘤较小，局限于窦腔某一部位，常无明显症状。随着肿瘤的发展，先后出现- 2 -以下症状： 单侧脓血鼻涕：晚期有恶臭 面颊部疼痛或麻木感：肿瘤侵犯眶下神经面颊疼痛、麻木 单侧进行性鼻塞：肿瘤挤压使鼻腔外侧壁内移或破坏鼻腔外侧壁侵入鼻腔所致 单侧上磨牙疼痛或松动：肿瘤破坏牙槽所致上颌窦恶性肿瘤晚期破坏窦壁，向邻近组织扩展，可引起下列症状： 面颊部隆起：肿瘤侵及上颌窦前壁所致。肿瘤突破骨膜侵犯面颊软组织和皮肤时，可发生瘘管或溃烂。 眼部症状：肿瘤压迫鼻泪管出现流泪；向上压迫眼底可使眼球向上移位。 硬腭隆起：肿瘤向下扩展可致硬腭及唇龈沟呈半圆形隆起，甚至溃烂。 张口困难
6、：肿瘤向外进犯翼腭窝和翼内肌时，可出现顽固性神经痛和张口困难； 颅底受累：肿瘤侵犯颞下窝、前中颅底引起颞部隆起、头痛、耳痛等症状。 颈部淋巴结转移：可在晚期发生，多见于同侧下颌下淋巴结。咽科学1. 咽峡：系由上方的腭垂（悬雍垂）和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分。2. 咽淋巴环：咽粘黏膜下淋巴组织丰富，较大的淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环。主要由咽扁桃体（腺样体） 、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环，内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。3. 扁桃体切除
7、术的适应症：（1）慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。（2）扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽及发声功能。（3）扁桃体良性肿瘤或恶性肿瘤早期。（4）扁桃体角化、结核、白喉带菌者。（5）慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病灶有关联。（6）不明原因的长期低热、银屑病、IgA 肾病。4. 腺样体面容：腺样体肥大的患者由于长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所谓的“腺样体面容” 。5. 鼻咽癌的临床表现：（1）鼻部症状：早期可出现回缩涕中带血或擤鼻涕中带血，时有时无，瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。
8、（2）耳部症状：肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭塞感及听力下降，临床易误诊为分泌性中耳炎。（3）颈部淋巴结肿大：常为首发症状。（4）脑神经症状 第、-上睑下垂、外展受限 第-剧烈头痛、眼球运动障碍、固定、失明 第-软腭麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳伸舌偏斜、Horner等 （5）远处转移：常见转移部位有骨、肺、肝。（6）恶病质（7）伴发皮肌炎 6. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结- 3 -构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。喉科学1.喉癌的临床表现：（1）声门
9、上型：早期常无显著症状，仅有喉部不适感或异物感。吞咽疼痛，放射至耳部。痰中带血，常有臭味，向下侵及声带时才出现声音嘶哑、呼吸困难等。由于该区淋巴组织丰富，易向颈深上组位于颈总动脉分叉处的淋巴结转移。 （2）声门型：声音嘶哑较早出现，进行性加重，肿块较大时阻塞声门，引起呼吸困难。由于该区淋巴组织较少，不易向颈淋巴结转移。（3）声门下型：因位置隐蔽，早期症状不明显，常规喉镜检查不易发现。肿瘤溃烂时可咳嗽及痰中带血，肿瘤向上侵及声带时，可出现声音嘶哑。肿瘤增大可阻塞声门下腔出现呼吸困难。该区癌肿常有气管前或气管旁淋巴结转移。（4）声门旁型：也称贯声门型或跨声门型。早期可无症状，当出现声嘶时，常已有声
10、带固定，而喉镜检查未能窥见肿瘤。癌肿向声门旁间隙扩展，侵及甲状软骨。2.喉阻塞：又称喉梗阻，系因喉部或其临近组织病变，使喉部通道发生阻塞，而引起呼吸困难者。病因：炎症(inflammation):会厌炎、小儿喉炎 外伤(trauma):早期-粘膜肿胀、支架损伤；后期-瘢痕狭窄 异物(foreign bodies):阻塞喉腔 肿瘤(tumor)：喉乳头状瘤、喉癌 痉挛(spasm)：水、电解质紊乱；物理、化学、机械性刺激；破伤风 水肿(edema)：血管神经性，药物过敏，手术不当 先天畸形(malformation)：先天性喉闭锁、喉蹼等 麻痹(paralysis)：双侧喉返神经麻痹致声带瘫痪
11、临床表现：（1）吸气性呼吸困难：是喉阻塞的主要症状。表现为吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢，但通气量并不增加，如无显著缺氧则呼吸频率不变。（2）吸气性喉喘鸣：为吸入的气流通过狭窄的声门裂时，形成气流漩涡反击声带，声带颤动所发出的喉喘鸣声。喉喘鸣声的大小与阻塞程度呈正相关，重者，喘鸣声甚响，隔室可闻。（3）吸气性软组织凹陷：因吸气时气体不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，而肺叶不能相应地膨胀，故胸腔内负压增加，使胸壁及周围软组织如胸骨上窝、锁骨上下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷，称此为“四凹征” 。（4）声音嘶哑：若病变位于声带，则出
12、现声音嘶哑，甚至失声。（5）紫绀：因缺氧而面色青紫，吸气时头后仰，坐卧不安，烦躁不能入睡。晚期可出现脉搏微弱、加速，心率不齐，心力衰竭，最终发生昏迷而死亡。喉阻塞的分度与治疗：一度：安静时无呼吸困难，活动后加重，轻度吸气性喘鸣及软组织凹陷。明确病因，积极进行病因治疗。二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气期喉喘鸣和软组织凹陷，活动后加重，不影响睡眠和饮食，无缺氧症状。病因治疗，同时作好气管切开准备，对短时间不能去除病因的，作气管切开术。三度：吸气性呼吸困难明显，出现缺氧症状，影响饮食和睡眠。由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗。积极作好气管切开准备的同时寻找病因，-
13、4 -密切观察病情变化。四度：呼吸极度困难，严重喉喘鸣和软组织凹陷，缺氧症状明显（手足乱动、紫绀、冷汗、心律不齐、脉搏细速、大小便失禁甚至昏迷，严重者因窒息死亡） 。立即行气管切开术或环甲膜切开术。3.气管切开术：是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者直接经套管呼吸的急救手术。主要用于抢救喉阻塞病人。 适应症：（1）喉阻塞：任何原因引起的 3-4 度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时。（2）下呼吸道分泌物潴留阻塞：如昏迷、颅脑病变、呼吸道烧伤、胸部外伤等。（3）某些手术的前置手术：预防性气管切开。耳科学1. 鼓膜外伤病因、临床表现、检查和治疗。病因：多因直接或间接的外力损伤所致，可分为器械
14、性、医源性损伤、烧伤、压力伤。其他尚有颞骨纵行骨折引起。临床表现：鼓膜破裂后，突感耳痛，听力减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闭塞感。单纯的鼓膜破裂，听力损失较轻。内耳受损，出现眩晕、恶心及混合性聋。检查：鼓膜多呈不规则形或裂隙状穿孔，外耳道可有血迹或血痂，穿孔边缘可有少量血迹。若出血量多或有水样液流出，示有颞骨骨折或颅底骨折所致的脑脊液耳漏。耳聋属传导性或混合性。治疗：清除异物，消毒，抗生素预防感染；避免感冒，切勿用力擤鼻涕；禁用外耳道冲洗或滴药。穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳。绝大多数的外伤性穿孔可于3-4 周内自愈，较大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修补术。2.分泌性中耳炎：是以传导性聋及鼓室
15、积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。冬春季多发，是儿童和成人常见的听力下降原因之一。中耳积液可为浆液性分泌液或渗出液，亦可为黏性。3. 胆脂瘤：慢性化脓性中耳炎的一种分型。是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤，非真性肿瘤。4. 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点：单纯型 骨疡型 胆脂瘤型耳流脓 多为间歇性 持续性 持续性；如脓量过少或穿孔痂皮覆盖，则表现为间歇性分泌物性质黏液性或黏液脓性，无臭脓性，间带血丝，臭 脓性，可含“豆渣样物” ，恶臭 听力 一般为轻度传导性聋多为较重的传导性聋，亦可为混合性
16、聋听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或感音神经性聋鼓膜及鼓室紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑，可轻度水肿紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，鼓室或鼓窦乳突腔内有肉芽或息肉松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。骨部外耳道后上壁可塌陷乳突 X线片或颞骨 CT无骨质破坏 中耳有软组织影 骨质破坏，边缘浓密，锐利并发症 一般无并发症 可引起颅内、外并发症 常引起颅内、外并发症治疗原 局部用药为主， 局部用药或行肉芽或息 今早行乳突根治术- 5 -则 久治不愈者可行鼓室探查术肉刮除术，无效者行乳突根治术5. 耳源性并发症的感染扩散途径、分类和治疗。扩散途径：通过骨壁缺损区扩散；经解
17、剖通道或未闭骨缝扩散；经血行途径。分类：一般分为颅内和颅外并发症两大类。颅内并发症包括硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎；颅外并发症包括耳后骨膜下脓肿、迷路炎、耳源性面瘫和岩部炎。治疗： 乳突根治术； 抗生素；脓肿处理：穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等； 支持治疗：根据病情需要给予补液输血或血浆，以及复合氨基酸、白蛋白等；对症治疗：颅内高压者用脱水疗法，20%甘露醇或 50%葡萄糖，糖皮质激素如地塞米松 10-20mg/d。6. 梅尼埃病概念：是以膜迷路积水为基本病理基础，反复发作性眩晕、听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为典型特征的特发性内耳疾病。诊断依据：反复发作
18、的旋转性眩晕，持续 20 分钟至数小时，至少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍，无意识丧失；可伴水平或水平旋转性眼震。 至少一次纯音测听为感音神经性聋。 间歇性或持续性耳鸣。 耳胀满感。 排除其他可引起眩晕的疾病。7. 传导性耳聋概念：经空气径路传导的声波，受到外耳道、中耳病变的阻碍，到达内耳的声能减弱，致使不同程度听力减退者称为传导性耳聋。临床特征： 听力损失多为轻、中度； 部分患者有自听过显和韦氏误听现象； 如有耳鸣，多为低音调性； 纯音测听表现为骨导正常，气导下降，气骨导差 20dB 或以上，气导损失60dB； 大多可行手术治疗，效果良好。8. 感音性耳聋概念：内耳、听神经或听觉中枢
19、器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息传递，由此引起的听力减退或听力丧失称为感音神经性聋。临床特征：听力损失程度不等，轻度至极重度；感音性听力损失常有重振现象；神经性听力损失常有言语辨别能力下降；如有耳鸣，多为高音调性；纯音测听示气、骨导同步下降，气骨导差20dB，通常高频下降为主，少数低频为主；药物治疗效果差，通常需用助听装置。补充：1. 慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鉴别要点：症状与体征 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎鼻塞 间隙性、交替性 持续性鼻涕 略多，黏液性 不多，黏液性或黏脓性，不易擤出嗅觉 减退不明显 可有闭塞性鼻音 无 有头痛、头昏 可有 常有咽干、咽痛 可有 常有耳鸣、耳闭塞感无 可有下鼻甲形态 黏膜肿胀，暗红色，表 黏膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节状或桑葚- 6 -面光滑 样，鼻甲骨大下鼻甲弹性 柔软，有弹性 硬实，无弹性对麻黄碱反应有慢性反应 反应小或无反应治疗 非手术 以手术为主2. 鼻窦炎的发生与鼻窦的解剖特点的关系。
