1、胸内心脏按压术适应证1.胸外心脏按压无效。2.引起心脏骤停的疾病本身需要手术，如心包填塞，心脏外伤心房粘液瘤导致心内梗阻、心室动脉瘤、大块肺动脉栓塞，以及需要迅速心脏复温（如冻伤）等。3.胸廓畸形，如严重脊柱弯曲、鸡胸、严侧全肺切除术后的心脏移位等，不能行胸外心脏按压。4.肥胖体质，胸外除颤无效。禁忌证1.凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症、慢性消耗性疾病致死者。2、若切开皮肤，伤口有渗血，表示循环未停，应中止开胸。3.未建立有效的人工呼吸时，不能开胸心脏按压。准备工作1.开胸包，剪刀、刀片、手套、手术衣、碘酒、乙醇、胶布等。2.药物：生理盐水、肾上腺素、利多卡因等。
2、3.找家属谈话，并签字。操作方法1. 仰卧位，头部放低 510，左臂外展，手术者站在伤员左侧。2.用手术刀沿左胸乳头下一肋间（第 4 或第 5 肋间）切开胸腔，口从胸骨左缘开始，止于左腋中线。分层切开肋间肌和胸膜，经肋间隙进入胸腔，不切除肋骨。3.牵开肋骨，将右手伸人胸腔，摸到凸尖，迅速证实是停止跳动还是处于心室纤颤状态。在左膈神经之前与神经平行切开心包，将手伸人心包，立即行心脏按压术。4.心脏按压术的操作方法：（1）推压法：右手伸到心脏后侧，用手指向胸骨的背侧挤压心脏。（2）单手按压法：右手握住心脏，拇指和大鱼际在前，另四指在后，间断挤压心脏。挤压时压力必须均匀，不要仅用指尖抓捏，以免造成心
3、肌撕裂或心室壁穿孔。（3）双手按压法：将右手放在心脏后面，左手的四指医学教 育网搜集整理放在心脏前面，双手同时用力，间断地挤压心脏。5.心脏按压术的频率：视心脏的充盈程度而定，一般为 6070 次min.为促进心脏复跳，增强心肌张力，提高按压效果，可向左心室内注射 0.1%肾上腺素 0.3mg 必要时可重复注射。6.在心脏按压过程中，如果发现心室纤颤，应继续按压，争取时间和条件进行除颤。7.经按压心脏恢复跳动后，如收缩有力，即可停止按压，若收缩无力，可在心脏收缩期予以辅助性按压。8.心脏复跳后，不要立即关胸，但需注意止血。至少应观察半小时，以便当发生心脏再次停跳时能及时进行心脏按压。9.待心跳
4、恢复并能维持满意的循环功能后，应行完善的止血，用生理盐水冲洗胸腔，并于左腋中线第 8肋间隙处放置闭式引流管，然后方可关闭胸腔。10.为防止感染，可于胸腔内注入庆大霉素 8 万 U.皮肤用碘酒、乙醇消毒后包扎伤口。问答胸内心脏按压有哪些优缺点？1.优点（1）可直视和触摸心肌，正确判断心肌有无跳动，是否有室颤存在等，观察心肌色泽，了解心肌张力。以便指导合理按压、除颤和给药。（2）便于施行左心室内注射，可避免误伤肺和冠状血管。（3）便于观察心跳复苏和复苏后心跳是否有力。（4）可避免胸外心脏按压引起的肋骨骨折、血气胸等危险。总之，胸内心脏按压较胸外心脏按压具有心脏指数大，平均循环时间短，动脉血流量多，
5、心脏充盈较好，心室排空较完全等优点，其产生的循环效果优于胸外心脏按压。2.缺点（1）必须有开胸和消毒设备，不便于现场急救。（2）开胸需要一定的时间和较高的技术。（3）直接心脏按压有时可造成心肌损伤，甚至发生心脏穿孔。（4）感染和出血的机会增多。（5）如未能取得家属和单位同意时可能引起纠纷。1.一般器械：听诊器、血压计、手套、叩诊锤、手电医|学教 育网搜集整理筒、压舌板、眼底镜、皮尺、棉签、手术衣、隔离衣、消毒器具、换药包、扩创包、棉垫、绷带、夹板、缝合用垫枕、三角巾、吸氧设备、导尿管、胃管、担架、硬板、穿刺包、吸痰器、心内注射器和针头等；2.医学教学模拟人需符合体检、换药、穿刺、导尿医学教|育
6、网搜集整理、吸氧、插导管、心肺复苏等操作需要；3.简易呼吸器、电除颤设备、多媒体计算机、耳机、投影仪、分规。呼吸机的临床应用2009-12-23 17:5 【大 中 小】（一）适应证 1.严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。 2.严重换气功能障碍急性呼窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。 3.呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后严重胸部创伤等。 4.心肺复苏。 （二）应用呼吸机的指征 1.临床指征呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35次/分。 2.血气分析指征 Ph7.
7、20 7.25；PaCO 29.3310.7Kpa （7080mmHg）；PaO 2 在吸入 FiO2，30 分后仍6.67kPa（50mmHg）。 （三）禁忌证 1.未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。 2.中等量以上的咯血。 3.重度肺囊肿或肺大疱。 4.低血容量性休克未补充血容量之前。 5.急性心肌梗死。 （四）准备工作 1.检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气内活瓣是否灵敏。 2.检查电源和地线。医学教育|网搜集整理 3.氧气钢瓶内或中心供氧压力上是否足够（氧气压力10kg/c）。 4.湿化器是否清洁。 （五）操作方法 1.呼
8、吸机与患者的连接方式。 （1）面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为 12h. （2）气管插管用于半昏迷，昏迷的重症者保留时间一般中超过 72h，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。 （3）气管切开用于长期作机械通气的重症患者。 2.呼吸机和调节 （1）通气量潮气量一般为 1015ml/kg 慢性阻塞肺部疾患常设在 810ml/kg；急性呼吸窘迫综合征（ATDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在 1215ml/kg. （2）吸气/呼气时间表阻塞性通气障碍时吸：呼为 1：2 或 1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为 1：1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频
9、率为 1620 次/分。 （3）通气压力肺愉轻度病变时常 1520cmH 2O 压力，中度病变为 2025cmH 2O 压力，重度病变需2530cmH 2O 压力。 （4）给氧浓度低浓度氧（24%28%）不超过 40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中浓度（40%60% ）适用于缺 O2 而 CO 中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过 12 天。 3.通气方式 （1）控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。容量控制通气是最常用和呼吸方式，优点是可以保证通气量；容量控制通气加长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上每 100 次呼吸中
10、有一次相当于 2 倍潮气量的长叹气；压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。 （2）辅助呼吸在自发呼吸的基础是，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。 压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后呼吸机给予病人一定的支持，达到提高通气的目的。 （3）呼气末正压通气（PEEP）呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气末仍处于预定正压水平。一般主张末正压在 510cmH 2O，适用于肺顺应性差的患者，医学教育|网搜集整理如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及肺水肿。 （4）持续气道正压通气（CPAP）
11、是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给给予一定正压，把呼吸基线从零提高到不定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。 （5）间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（ SEMV）在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称 IMV；如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称 SIMV.呼吸机的频率一般为 210 次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。 4.选择适当的通气方式。 5.接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管
12、导管或金属套管紧密连接好，呼吸要机的机械通气即已开始。 1.张口受限的时间及经过。 2.发病前有无损伤、肿胀、疼痛、颞下颌关节弹响、放射治疗等病史。 3.张口受限是持续性的、医学教|育网搜集整理进行性的或是周期性的。 4.张口受限发作时，是否伴有疼痛及肿胀等症状。一指禅推法（实践技能）2009-12-30 16:19 【大 中 小】【纠错】用拇指指端、罗纹面或偏峰着力于一定部位或经络穴位上，沉肩垂肘，以腕关节悬屈，运用腕间的摆动带动拇指关节的屈伸活动，以使之产生的功力轻重交替、持续不断地作用于经络穴位上，称为一指禅推法。 动作要领 （1）上肢肌肉放松，不可有蛮劲，手掌虚握拳，沉肩，垂肘，悬腕，
13、掌虚。 （2）沉肩、垂肘意思是肩部或手臂都要放松，医学教育网搜集整理悬腕意思是手腕要自然弯曲，本法的动作要贯穿着一个“松” 字，这样才能使功力集中于拇指，力量沉着，动作灵活，柔和有力。 （3）压力、频力、摆动幅度要均匀，动作要灵活，手法频率每分钟 120160 次。 作用 本法具有舒筋通络，调和肺腑，行气活血，健脾和胃，以及调和脏腑功能等作用。 适用部位 本法适用于全身各部穴位。常用于头面部、颈项部、胸腹部、肩背部、腰骶部及四肢关节处。 临床应用 本法刺激量中等，属于平补平泻手法，接触面积较小，作用深透。临床上对内、外、妇、儿、伤各科的许多病症均可以本法治疗。如头痛、失眠、面瘫、高血压、胃脘痛
14、、腹痛以及关节筋骨酸痛等症常用本法治疗。骨折考试必记的九个考点以下内容为考试复习重点，历年执业和助理都考，请大家务必要熟悉。1、肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈(肱骨头周围的环形沟)下 23cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。2、骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感;3、肱骨干骨折合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。4、肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈
15、曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。5、肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。6、胫骨中上段的横切面是三棱形，至下 1/3 呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。7、胫骨中下 1/3 交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。8、髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形;髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形;髋关节中心脱位的典型表现：患肢缩
16、短情况由股骨头内陷的程度决定;由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。9、断指( 肢)再植原则上是越早越好，应分秒必争。一般常温以 68 小时为限。如伤后时间长，上臂和大腿断离，断指再植可延长至 1224 小时。2010 年临床助理医师实践辅导：脊柱损伤的搬运来源： 考试吧（E） 2010 年 2 月 2 日 【考试吧：中国教育培训第一门户 】 模拟考场 视频课程(一)运关工具用担架、木板或门板搬运。(二)搬运要点1.先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，特别注意勿使伤者呈屈曲体位时
17、搬运。2.对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。血常规项目 参考值 临床意义红细胞 RBC男：（4.5-5.5）1012L女：（4.0-5.0）1012L新：（6.0-7.0）1012L血红蛋白 Hb 男：120-160g L女：110-150g L新：170-200g L生理性：新生儿、高原居民生理性：生理性贫血病理性：相对-各种原因的脱水造成血液浓缩绝对-代偿性红细胞增加（肺心等）真性-真性红细胞增多症病理性：病理性贫血血细胞比容（血细胞压积）HCTPCV男：4050女：3545：见于大面积烧伤和脱水患者：见于贫
18、血患者大细胞性贫血正常细胞性贫血单纯小细胞性贫血小细胞低色素性贫血平均红细胞容积 MCV 8295fl 正常 正常 正常 正常平均红细胞血红蛋白含量MCH 2731pg 正常 正常 正常 正常红细胞平均值 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC 320360g L 正常 正常 正常 正常红细胞体积分布宽度 RDW 15 正常 正常 正常 正常白细胞计数 WBC 成人：（4.0-10.0）109L 新生儿：（ 15.0-20.0）109L中性粒细胞 N 50 70生理性：新生儿、妊娠晚期病理性：急性感染、急性大出血、急性中毒、白血病病理性：某些感染（伤寒、病毒）、再障、脾亢、某些理化因素损害、某些免疫性
19、疾病淋巴细胞 L 20 40：某些急性传染病（风疹、百日咳等）、某些慢性感染（结核等）、肾移植术后、淋巴细胞性白血病：主要见于放射病、应用肾上腺皮质激素嗜酸性粒细胞 E 0.5 5：过敏性疾病、寄生虫病、急性传染病、慢性粒细胞性白血病 ：伤寒、副伤寒、术后、应用肾上腺皮质激素白细胞分类嗜碱性粒细胞 B 0 1 ：慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症单核细胞 M 3 8 ：某些感染（结核、伤寒、心内膜炎）血小板项目 参考值 临床意义 血小板计数 PLT （100-300）109L：骨髓增生性疾病、原发性血小板增多症、大出血、术后、脾切除后（一时性）：血小板生成障碍（白血病、再障）、血小板破坏过多
20、（ITP）、脾亢、系统性红斑狼仓（SLE）、血小板消耗过多（ DIC）血小板比积 PCT 0.1 0.28：骨髓纤维化、慢粒、脾切除：再障、化疗后、血小板减少症血小板平均体积 MPV 9.412.5flPLT，MPV：骨髓自身正常，但外周血小板破坏过多造成巨核细胞数及大小。PLT，MPV：骨髓增生性疾病（血小板增多症）PLT，MPV：骨髓抑制性疾病（骨髓纤维化、再障、骨髓瘤、AIDS 等）PLT，MPV：慢性髓细胞白血病、骨髓纤维化、脾切除术后、某些血红蛋白病血小板体积分布宽度 PDW 18：巨幼红细胞贫血、慢性粒细胞性白血病、脾切除、巨大血小板综合症、血栓性疾病血糖项目 参考值 临床意义3.
21、96.4 mmolL（70120mgdl）：轻度增高：7.37.8 mmolL中度增高：8.410.1mmolL重度增高：10.1 mmolL：轻度：3.43.9mmolL中度：2.22.8mmolL重度：1.7mmolL空腹血糖 Glu#6.0 mmolL（正 常）#6.0 mmolL 7.0 mmolL: 1.糖尿病：#7.0 mmolL：2.其他内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症3.应急性高血糖：颅内压增高、心肌梗死等4.药物性：噻嗪类利尿药：1.胰岛素分泌过多：胰岛细胞瘤2.缺乏抗胰岛素的激素：肾上腺皮质激素、生长激素等3.严重的肝脏疾病4.生理性血糖降低：饥饿、剧烈运动后葡萄糖耐量试验
22、OGTT#0.51h:7.88.9 mmolL.11.1mmolL#2h : 7.8 mmolL#3h :恢复到空腹血糖水平1.糖尿病的诊断：症状随机血糖11.1 mmolL2HPG11.1 mmolL空腹血糖 7.0 mmolL2.糖耐量降低：2 型糖尿病、痛风、肥胖症、甲亢3. 葡萄糖耐量曲线低平：胰岛 B 细胞瘤尿常规项目 参考值 临床意义尿量 10002000ml24h 无尿：100 ml24h少尿：400 ml24h，或持续17 mlh多尿：2500 ml24h ：肾前性：休克等有效循环血容量肾性肾衰竭：肾后性：各种原因所致的尿路梗阻假性少尿：膀胱尿潴留：内分泌疾病：糖尿病、尿崩症等
23、肾脏疾病：慢性肾盂肾炎等精神性多尿颜色 气味 酸碱度 pH 58：呼吸性碱中毒、胃酸丢失、尿路感染：呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒比重 SG 1.0151.025：高热和脱水等血浆浓缩情况、糖尿病：肾小管浓缩功能障碍、尿崩症蛋白质 Pro 定性：（）定量：0.15g 24h 功能性蛋白尿：剧烈的运动、竟声、精神紧张体位性蛋白尿：病理性蛋白尿：溢出性；肾性；肾后性葡萄糖 G lu 定性：（）定量：2.8mmol 24h血糖增高性尿糖：饮食性尿糖；糖尿病血糖正常性尿糖：家族性尿糖酮体 Ket （）（）：糖尿病酮症酸中毒、非糖尿病酮症、中毒、服用某些减糖药尿胆红素 Bil （）尿胆原 Ubg （）溶血性黄疸： Bil ，Ubg 肝细胞性黄疸：Bil ，Ubg 阻塞性黄疸： Bil ，Ubg 亚硝酸盐 Nit （） ：大肠埃希菌尿路感染尿白细胞 Leu 25l 尿路感染尿潜血试验（RBC HB）10l 10l：血尿尿沉渣显微镜检查红细胞 3HP，3HP:镜下血尿肾小球源性血尿：急性肾小球肾炎等非肾小球源性血尿：肾结石等细胞白细胞 5HP 管型 细胞管型、颗粒管型 血电解质
