1、模板安装检验批质量验收记录01020201001单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称地基与基础基础分项工程名称 钢筋混凝土扩展基础施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 120m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 基 础 垫 层AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小 /实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 / / /主控项目 2 避免隔离
2、剂沾污 第 4.2.2 条 / / /1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 全/全 平整，无杂物 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 / / /预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预埋管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 / / /插筋外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位置 5 5/5 抽查 5处
3、，合格 5处 100%底模上表面标高 mm 5 / / /基础 10 5/5 抽查 5处，合格 4处 80%截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4，-5 / / /不大于 5m 6 / / /层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 / / /一般项目5模板安装允许偏差表面平整度 5 / / /施工单位检查结果符 合 要 求专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录01020301002单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称地基与基础基础分项工程名称 筏形与箱形基础施工单位
4、河南万泰建安开发有限 公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 1850m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 基 础 筏 板 AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 / / /主控项目 2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层，无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物 2 用作模板的地坪、胎膜质
5、量 第 4.2.4 条 全/全 平整，无杂物 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 / / /预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预埋管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 13/13 抽查 13处，合格 13处 100%插筋外露长度 mm +10,0 13/13 抽查 13处，合格 13处 100%中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位置 5 13/13 抽查 13处，合格 13处 100%底模上表面标高 mm 5 /
6、 / /基础 10 13/13 抽查 13处，合格 12处 92.3%截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4， -5/ / /不大于 5m 6 / / /层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 / / /一般项目5模板安装允许偏差表面平整度 5 / / /施工单位检查结果符 合 要 求专业工长：项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪
7、 检验批容量 砼 360m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 地 下 室 负 二 层 墙 柱 梁 板梯 AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 全数检查支撑及位置 符合要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物， 隔离剂涂刷均匀 2
8、 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 / / /预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预埋管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%插筋外露长度 mm +10,0 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位置 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%底模上表面标高 mm 5 / /基础 1
9、0 / / /截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4， -5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%不大于 5m 6 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%一般项目5模板安装允许偏差表面平整度 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%施工单位检查结果符 合 要 求 专业工长：项目专业质量检查员： 2017 年 2 月 28 日监理单位验收结论 专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称主体
10、结构混凝土结构分项工程名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 550m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 地 下 室 负 一 层 墙 柱 梁 板梯 AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 全数检查支撑及位置 符合要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1
11、 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物， 隔离剂涂刷均匀 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 / / /预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预埋管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%插筋外露长度 mm +10,0 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位
12、置 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%底模上表面标高 mm 5 / /基础 10 / / /截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4， -5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%不大于 5m 6 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%一般项目5模板安装允许偏差表面平整度 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%施工单位检查结果符 合 要 求 专业工长：项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101
13、 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 250 m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 一层墙柱梁板梯 AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 全数检查支撑及位置 符合要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条
14、全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物， 隔离剂涂刷均匀 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 5/5 抽查 3 处，合格 3 处 100%预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预 埋 管 、 预 留 孔 中 心 线 位 置mm 3 / / /中心线位置 mm 5 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%插筋外露长度 mm +10,0 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中
15、心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值 预留洞尺寸 mm +10,0 / / /轴线位置 5 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%底模上表面标高 mm 5 5/5 抽查 5 处，合格 4 处 80%基础 10 / / /截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4，-5 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%不大于 5m 6 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%一般项目5模板安装允许偏差表面平整度 5 5/5 抽查 5 处，合格 4 处 80%
16、施工单位检查结果符 合 要 求专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 250m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 二层墙柱梁板梯 AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量
17、检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 全数检查支撑及位置 符合要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物， 隔离剂涂刷均匀 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预 埋 管 、 预 留 孔 中 心 线 位 置mm 3 / / /中心线位置 mm 5 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%插筋
18、外露长度 mm +10,0 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值 预留洞尺寸 mm +10,0 / / /轴线位置 5 5/5 抽查 5 处，合格 4 处 80%底模上表面标高 mm 5 5/5 抽查 5 处，合格 4 处 80%基础 10 / / /截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4，-5 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%不大于 5m 6 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /一般项
19、目5模板安装允许偏差相邻两板表面高低差 mm 2 5/5 抽查 5 处，合格 5 处 100%表面平整度 5 5/5 抽查 5 处，合格 4 处 80%施工单位检查结果符 合 要 求专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼 分部（子分部） 工程名称 主体结构混凝土结构 分项工程 名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 260m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 三层墙柱梁板梯 AH/146 轴施工依据 混凝土结
20、构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收 规范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 模板支撑符合设计及 规范要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 5/5 抽查 5处，合格 5处 预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预埋
21、管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 / / /插筋外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位置 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%底模上表面标高 mm 5 5/5 抽查 5处，合格 4处 80%基础 10 / /截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4，-5 5/5 抽查 5处，合格 4处 80%不大于 5m 6 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%一般项目5模板安装允许偏差
22、层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%表面平整度 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%施工单位检查结果符 合 要 求 专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 440 m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 四层墙柱梁板梯 AH/146 轴施工依
23、据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 全数检查支撑及位置 符合要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物， 隔离剂涂刷均匀 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%预埋钢
24、板中心线位置 mm 3 / / /预埋管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 / / /插筋外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位置 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%底模上表面标高 mm 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%基础 10 / / /截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4， -5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%一般项目5模板安装允许偏差 层高垂直
25、不大于 5m 65/5 抽查 5处，合格 5处 100%度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 5/5 抽查 5处，合格 4处 80%表面平整度 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%施工单位检查结果符 合 要 求专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 440 m分包单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批
26、部位 五层墙柱梁板梯 AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 全数检查支撑及位置 符合要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物， 隔离剂涂刷均匀 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 5
27、/5 抽查 5处，合格 5处 100%预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预埋管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 / / /插筋外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位置 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%底模上表面标高 mm 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%基础 10 / / /一般项目5模板安装允许偏差截面内部尺寸 mm 柱、墙、梁 +4， -5 5/5
28、抽查 5处，合格 5处 100%不大于 5m 6 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%层高垂直度 mm 大于 5m 8 / / /相邻两板表面高低差 mm 2 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%表面平整度 5 5/5 抽查 5处，合格 4处 80%施工单位检查结果符 合 要 求专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾 5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称 模板施工单位 河南万泰建安开发 有限公司 项目负责人 王世豪 检验批容量 砼 440 m分包
29、单位 / 分包单位项目 负责人 / 检验批部位 六层墙柱梁板梯 AH/146 轴施工依据 混凝土结构工程施工规范 GB50666-2011 验收依据 混凝土结构工程施工质量验收规 范GB 50204-2015验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 全/全 全数检查支撑及位置 符合要求 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 全/全 全数检查模板面层， 无污染现象 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 全/全 拼缝严密，无杂物， 隔离剂涂刷均匀 2 用作模板的地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / / /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 5/5 抽查 5处，合格 4处 80%预埋钢板中心线位置 mm 3 / / /预埋管、预留孔中心线位置 mm 3 / / /中心线位置 mm 5 / / /插筋外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 2 / / /预埋螺栓 外露长度 mm +10,0 / / /中心线位置 mm 10 / / /4预埋件、预留孔允许偏差值预留洞 尺寸 mm +10,0/ / /轴线位置 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%底模上表面标高 mm 5 5/5 抽查 5处，合格 5处 100%一般项目5模板安装允许 截面内部 基础 10 / / /
