1、附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 1耳鼻咽喉科常规第一章 一般诊疗常规第一节 病案记录(一)病史病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明，以资参考。1有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。2有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。3有无听
2、力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。4有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。(二 )体格检查全身检查同内科病历记载，但须特别注意有无心、脑血管系统疾病，血液系统疾病，胸腺肥大(幼童)，必要时应行 X 线检查。专科检查要求如下：1鼻部检查 功能检查：注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音；外鼻部：有无畸形，注意皮肤的颜色；鼻前庭部：皮肤有无红肿、压痛、
3、溃疡、皲裂、干痂，鼻毛是否脱落、互相粘着，鼻前庭下方是否隆起，软或硬，表面是否光滑；鼻腔：用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、棘、嵴突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄素收缩反应如何；中鼻甲粘膜的色泽，有无肥厚、息肉样变性；注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及嗅裂为重点)，有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置；后鼻孔：通常与鼻咽部检查同时进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无肥厚、萎缩；后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及其他肿瘤，有
4、无溃疡面；检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物；最后检查软腭背面及悬雍垂后面；鼻窦：观察鼻窦区有无肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌窦穿刺检查、鼻窦 X 线摄片检查、鼻内镜检查。2咽喉部检查 口腔：注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况；口咽部：注意硬腭、软腭，悬雍垂有无畸形、运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、红肿；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤，挤压扁桃体时有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、瘢痕、萎缩、附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 2淋巴颗粒增生肥大，咽侧索有无干痂附着
5、，有无脓肿、肿瘤或溃疡；鼻咽部：同后鼻孔检查；喉咽部及喉部：用间接喉镜检查，详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谿 、会厌、梨状窝、杓状隆突、杓状软骨间区、室带、声门裂、声带、前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿瘤等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况；喉外部：注意各软骨的外形，有无增厚、触痛；注意平静、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部淋巴结有无肿大、压痛、能否活动；颈部淋巴结肿大，可作超声波检查；用手指左右推动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部 X 线摄片检查。3耳部检查 耳廓：有无畸形、鳃瘘、皮疹、损伤、红肿、血肿、脓肿、压痛及牵引痛；耳屏有
6、无压痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。外耳道：有无畸形、耵聍、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤；如有分泌物应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。鼓膜：有无充血、肿胀、膨出、内陷、瘢痕及石灰沉着等；如有穿孔，注意其大小形状、位置，有无搏动性溢液；若为大穿孔可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。乳突部：有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。必要时应进行 X 线摄片检查。听力检查：有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验，有条件者可做电测听、言语测听、声阻抗测听及电反应测听检查。前庭功能检查：包括自发性症状检查及诱发性症状检查，如冷热试验及眼震电图。咽鼓管功能检查。(三 )
7、耳鼻咽喉 X 线检查根据病情需要，有针对性地对耳、鼻、咽、喉、头、颈、气管、食管各部进行 X 线透视、平片、体层摄片、CT 扫描或 MRI 成像等检查(见第三十三篇第一、二、三章)。(四 )检验1同一般常规检验。2局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感度测定。3喉部、鼻部及耳部较大手术，如喉切除术、上颌骨截除术、听神经瘤切除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，检查肝、肾功能，酌情测定血糖、胆固醇、甘油三脂等。(五 )特殊检查根据病情需要，做脑血流图、心电图、超声波等检查。第二节 诊疗技术常规一、前鼻镜检查法1患者与检查站者对面坐，检查者先将光线对准患者鼻尖，以拇指堵
8、挡一侧鼻孔，嘱患者呼吸，比较两侧鼻孔的通气程度。 2患者头后仰，检查者用拇指抬起鼻尖，以观察鼻前庭有无充血、肿胀、压痛等现象。3以左手持鼻镜，轻轻插入鼻前庭，展开鼻翼，观察鼻腔内情况。若下鼻甲肿胀，阻挡视线，可用 13麻黄素棉片贴附或喷雾，收缩粘膜后再检查。4检查者将右手置患者枕下部，移动患者头部，使前倾、后仰或偏侧，观察鼻腔之上下、前后，内外侧各部。注意粘膜色泽、肿胀、中下甲之大小、形状、鼻道及嗅裂情况、鼻中隔形状、分泌物性质及其位置，有无息肉、异物、溃疡、肿瘤、出血等。双侧鼻腔应对比观察。附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 35取出鼻镜时，应保持半开状态，防止镜页夹住鼻毛。
9、二、间接鼻咽镜检查法1先将鼻咽镜的镜面加温，注意切不可太热，检查者应以自已手背皮肤试镜背的温度，以能忍受为度。2嘱患者中度张口，以左手持压舌板压舌背，右手持镜经口腔送入软腭后，使镜面朝向鼻咽部，以观察后鼻孔。3对精神紧张患者，应说明在检查时要安静呼吸，或先练习张口用鼻呼吸，使软腭下垂，增宽鼻咽峡，易于检查。4鼻咽镜检查时，应避免触及咽后壁，动作宜轻巧，以免发生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液喷雾麻醉咽腔，待数分钟后再检查。亦可用软腭牵引器或橡皮导管向前牵引软腭，扩大鼻咽腔，以利观察。三、鼻窦透照法此检查必须在暗室进行，检查时比较两侧鼻窦的透光程度，若二侧同时有病变，应结合症状及前鼻
10、镜检查所见，考虑诊断。此法检查准确性不高，现已少用。冷光源纤维导光透照器光源清晰、稳定，不需暗室，尚称简便有效。1.额窦透照法 将透照灯紧贴额窦底部，正常情况下额窦显示暗红色区域，若不透光或透光度低，则额窦可能有病变或发育不良。2上领窦透照法 将透照灯置于患者硬腭下部，嘱患者紧闭口唇，观察下眼睑显有半月形透降光区，偶见瞳孔发亮或患者自觉有光感。透照时应比较两侧透光度，较暗侧可能有病变或生理性骨壁较厚。四、鼻腔-鼻窦内镜检查法无论是前鼻镜检查还是间接鼻咽镜检查，对鼻腔和鼻窦的观察都有一定的局限性。鼻部许多重要结构( 如各鼻窦的开口)都位于狭窄、隐蔽的中鼻道、上鼻道和蝶筛隐窝内而无法直视，给临床诊
11、断和病情判定带来困难，鼻内镜的应用使上述问题迎刃而解。目前临床上常用的内镜为 0、30和 70三种，直径 4.0mm，镜身长 180mm，这种内镜视野大，亮度好。儿童可用直径 2.7mm 内镜。同时应备有冷光源和光源导线。为了做一些简单操作，还应准备下列器械：0和 45筛窦钳、直吸引管、弯吸引管、上颌窦套管穿刺针、上颌窦活检钳、蝶窦咬骨钳等。若有摄录系统，有助于操作、教学和资料保存，检查前均应剪鼻毛。(一 )鼻腔内镜检查方法炎1适应证(1)寻找鼻出血部位，在内镜直视下止血。(2)寻找脓性分泌物的来源。(3)早期鼻腔、鼻咽肿瘤的定位和直视下活检。(4)脑脊液鼻漏的瘘口定位。2检查方法(1)病人取
12、坐位或斜坡卧位，头偏向检查者，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。(2)l地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收缩粘膜血管。附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 4(3)应用 0内镜从鼻底或（和）下鼻道进镜，从前向后观察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。应用 30内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，以鼻中隔后缘为标志轻轻转动镜身，观察鼻咽侧壁及咽鼓管开门，注意咽鼓管圆枕及咽隐窝情况，将内镜轻轻退出，以下鼻甲上表面为依托，观察中鼻甲及中鼻道，注意钩突、筛泡和筛漏斗情况；沿中鼻甲下缘继续进镜，到达中鼻甲后端时将镜面向外转 3045，观察蝶筛隐窝和蝶窦开口。应用70内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，观察
13、鼻咽顶部，然后将内镜退出，以下鼻甲表面为依托，从中鼻甲下缘进镜找到中鼻甲后端，将镜面向外转，从中鼻道后方向前寻找上颌窦开口；如果中鼻甲收缩好，并与鼻中隔有空隙，应用 70内镜在中鼻甲与鼻中隔之间进镜，可以观察上鼻祖甲与上鼻道，少数人还可以见到最上鼻甲与最上鼻道。鼻腔内镜检查时应注意鼻腔与鼻咽粘膜有无充血、水肿、干燥、溃疡、出血、血管扩张及新生物；注意新生物的原发部位、大小和范围以及脓性分泌物的来源；遇有可疑新生物应取活检，对窦内脓性分泌物可以吸出送细菌学检查。(二 )上颌窦内镜检查术1适应证 X 线或 CT 影像学检查提示上颌窦模糊或怀疑有占位性病变；上颌窦异物；牙源性上颌窦炎；上颌窦壁骨折或
14、眶底爆折；面颊部疼痛或面颊部肿胀原因不明；上颌窦手术后仍有症状。2检查方法(1)病人取坐位、斜坡卧位或仰位均可。常远见鼻面部消毒，铺无菌巾。(2)可以采用下鼻道进路或尖牙窝进路。下鼻道进路：l 地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重点麻醉下鼻道外侧壁粘膜，应用上颌窦套管穿刺针或环钻从下鼻道前端向内1.0cm 处进针，刺入上颌窦内。若使用环钻，可将骨质及两层粘膜同时取出，在上颌窦与下鼻道之间形成一圆形、直径 58mm 通道，既有利于检查及器械进入窦内操作，又为以后窦内冲洗与引流创造条件，是具有诊断与治疗双重效果的方法。应用套管穿刺针刺出的骨孔，检查结束后很快闭锁。尖牙窝进路：1利多卡因肾上腺素溶
15、液做尖牙窝粘膜下浸润麻醉。手术者站在或坐在病人的右侧，用左手拇指翻开病人的上唇，左手示指摸到眶下缘，以免损伤眶下神经。将上颌窦套管穿刺针用旋转力经尖牙窝刺入上颌窦，拔出穿刺针，保留套管。(3)将 0、30 和 70内镜依次经套管插入上领窦内，旋转镜面即可看清上颌窦各壁及自然开口。如遇出血影响观察，可用肾上腺素棉片在造口处压迫止血，或用生理盐水反复冲洗及棉片压迫，一般出血很少，不会影响观察。若窦内有新生物，可以使用内镜活检钳取材，并仔细观察肿物外观，最好同时照像或同步打印照片。如果窦内已被肿物填满，取活检后可停止检查。若有脓性分泌物应吸取送细菌学检查及抗生素敏感试验。3几种常见的镜下形态(1)正
16、常上颌窦：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黄色骨壁，细小血管清晰可见，在内侧壁上方可看到自然开口，有时还可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈蓝色，是上颌窦与后组筛窦之间的薄壁。(2)上颌窦炎：急性上颌窦炎粘膜充血呈鲜红色并有水肿，细小的血管扩张变粗、模糊不清，有粘液或脓性分泌物堆积。早期牙源性上颌窦炎来自根尖周围感染，可见窦底出现局限性充血和水肿。慢性上颌窦炎粘膜肿胀增厚，可有散在性水肿、息肉、纤维变性、囊肿及脓性分泌物，自然开口常被阻塞。附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 5(3)变态反应性上颌窦炎：粘膜苍白水肿，血管纹理消失，有时可见窦内充满息肉，若有继发性感染则可见粘膜充血
17、和脓性分泌物堆积。(4)上颌窦囊肿：粘液囊肿常位于窦的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黄色透明，囊肿以外的粘膜形态正常。若囊壁被内镜触破，则囊肿因内容物流出而消失。牙源性囊肿通常较大，常在插入内镜时囊壁破裂，流出的液体为深褐色，内含胆固醇结晶。 (5)上颌窦肿瘤：内镜可查出小的肿瘤和手术后复发的肿瘤，并可通过活检作出诊断。大的肿瘤应结合影像学判定肿瘤范围。(三 )蝶窦内镜检查术 (临床上不常用)1适应证 蝶窦病变：如蝶窦炎、蝶窦粘液囊肿、蝶窦肿瘤；脑脊液鼻漏，瘘孔定位有困难；鼻出血，寻找出血部位。2禁忌证 经影像学证实蝶窦未发育者；未成年的儿童或少年。 3检查方法(1)患者仰卧位，常规鼻面部消毒，铺
18、无菌巾。(2)1地卡因肾上腺素棉片充分收缩麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。(3)将中鼻甲向外侧骨折移位，将 0内镜自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔与上鼻甲下缘之间找到蝶筛隐窝，蝶窦开口位于蝶筛隐窝内，大小及形态不一。如果内镜不能从蝶窦开口进入蝶窦，可在蝶窦开口下方靠近中线处穿刺，注意勿损伤蝶窦外侧壁的视神经管。吸出窦内分泌物送细菌学和细胞学检查，仔细观察窦内情况。在蝶窦上壁及外侧壁取活检时应特别慎重。对搏动性肿物应列为活检的禁忌。(四 )额窦内镜检查术 (临床上不常用)1适应证(1)额窦病变：如额窦炎、额窦粘液囊肿，额窦肿瘤。(2)脑脊液鼻漏，寻找瘘孔。2检查方法(1)术前剃眉。
19、患者仰卧，皮肤消毒铺无菌巾。(2)l利多卡因加少量肾上腺素在眉弓内侧作局部浸润麻醉，于该处作 1.0cm 横行切口，剥离皮下组织及骨膜直达骨质。用环钻在额窦前壁钻孔进入额窦，吸出分泌物并冲洗窦腔后放入内镜检查。五、上颌窦穿刺检查法1目的(1)诊断性穿刺：观察上颌窦有无炎性分泌物及潴留囊肿。采取分泌物作细菌培养及细胞学检查，必要时注入碘油，检查窦腔内有无占位性病变。(2)治疗性穿刺：通过穿刺方法冲洗出窦内的积脓、积血，然后注入消炎剂。 2方法与步骤(1)先将浸有丁卡因液的卷棉子，置于下鼻道，紧贴其外侧壁，朝向同侧眼毗，表面麻醉约 510min。(2)除去卷棉子，将穿刺针对准下鼻道外侧壁之前、中
20、1/3 交界处，接近下鼻甲附着部，针尖指向同侧眼外眦，旋转式刺入，当感到阻力顿消时即为穿通窦壁。有少数患者窦壁菲薄，阻力感觉不明显。附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 6(3)刺入后，先抽吸，若有空气或脓液吸出，证明针已进入窦内。嘱患者头向前倾，略低，作张口呼吸，然后以无菌温生理盐水冲洗。(4)冲洗后注入少量空气，轻轻冲出洗涤液，若窦内有脓液，拔针前窦腔内应注入抗生素，记录洗出脓液的性质、量、气味。如取脓液作细菌培养，应于洗前吸取。洗毕拔出穿刺针，鼻腔内用棉片填塞止血。3穿刺中可能发生的并发症(1)皮下气肿及血管空气栓塞。(2)鼻出血。(3)穿通眼眶底及窦外侧壁。4注意事项(1
21、)穿刺部位及方向必须准确，手持穿刺针必须把持稳固，不能滑动。(2)旋转进针时不应用力过猛，最好于上唇部以左或右手拇指及示指捏持穿刺针梗作为支点，以免针刺入窦内过深而损伤对侧壁粘膜。(3)针刺入窦内后，必须用注射器先抽吸，若抽出多量血液，应将穿刺针拔出少许，确定针在窦腔内方可冲洗。(4)冲洗前不宜先注入空气，冲洗时不可用力过大，以免发生气栓。(5)冲洗后仔细止血。整个操作中必须密切注意患者面色及表情，若有面色苍白及休克征象，应立即停止操作，卧床救治。六、口咽部检查法1先将光线照于患者唇部，嘱患者张口，注意唇部和口腔情况，包括舌、牙齿、牙龈、口腔粘膜、口腔底部、硬腭、颊部及涎腺开口部。2以压舌板将
22、舌前 2/3 轻轻压下，即可见口咽部。咽反射较强者，可先用丁卡因液表面麻醉。3嘱患者发“啊”音软腭上举时，观察腭垂、软腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁、咽侧壁，观察粘膜有无充血、溃疡、新生物，咽后壁或咽侧壁隆起应排除脓肿或肿瘤，注意扁桃体体积、形状，表面是否润泽和有无斑点、角化物或渗出物等。4若检查小儿的增殖体，检查者站在小儿的右后方，用左手及左前臂固定患儿头部，然后以左手示指将小儿左侧颊部软组织推入上下齿列之间，使其张口，但须注意勿被咬伤；另用右手示指伸入鼻咽部，检查有无增殖体肥大。或照鼻咽部侧位像，了解腺样体肥大程度和鼻咽腔气道情况。七、纤维鼻咽镜检查法1适应证(1)耳、鼻、鼻咽等部位疾病以及咽
23、鼓管咽口和鼻咽部良、恶性肿瘤等可疑病例，间接鼻咽镜检查有困难，如咽部极度敏感或鼻阻不能用鼻呼吸者。(2)张口困难，舌体厚者。2禁忌证 心肺有严重病变者。3检查方法附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 7(1)检查前擤鼻涕。(2)1地卡因鼻及口咽部粘膜表面麻醉。(3)纤维鼻咽镜可经鼻或经口进路，左手持镜体，拇指控制方向钮，直视下从口腔或经鼻腔入镜达鼻咽部，调控内镜的观察角度，详细观察鼻咽顶、鼻中隔后缘、两侧咽隐窝、咽鼓管隆凸及咽鼓管咽口的粘膜是否光滑，色泽是否正常，两侧是否对称，有无新生物，后鼻孔两侧大小是否对称，各鼻道有无分泌物及新生物，各鼻甲是否正常，若为儿童应注意腺样体大小。
24、4注意事项 检查后 2h 内禁饮、禁食，以防发生误吸性肺炎。八、间接喉镜检查法1患者取坐位，头肩略向前倾，对准光线，将喉镜面在酒精灯上加温，检查者用手背试其温度是否过热。2嘱患者张口、伸舌，以无菌纱布裹住舌尖部，将舌轻轻拉出。3以右手持喉镜经患者左口角使镜面与舌背平行放入，达软腭与腭垂时，与地面成45角，即可见舌根、会厌、会厌谿、梨状窝等处。4令患者发“咿咿”声，当会厌竖立时，即可见杓状隆突、室带、声带及声门等，发音时声门是闭合的。嘱患者安静呼吸，当声带外展时，观察声带运动是否正常，并通过声门可见声门下区及部分气管环，注意各处有无充血、畸形、异物、肿胀、溃疡、肥厚、肿瘤、粘膜的色泽及分泌物等。
25、倘患者咽反射太强，可先用丁卡因液喷雾咽部 23 次，然后检查。5若会厌不能举起，声门不能全部窥见时，可在表面麻醉下先用喉卷棉子向前钩起会厌检查，或行纤维喉镜检查。 九、直接喉镜检查法1患者取仰卧位，肩胛骨中部与手术台端等齐。第一助手坐于患者右侧，右手托患者颈后枕部，左手托住头顶部，以左膝支持左手，保持患者枕部高出手术台面约 15cm、颈向前伸、头向后仰位置；第二助手立于患者左侧，协助术者固定喉镜及患者肩部。另法是患者仰卧，肩下垫枕，头向后仰，顶颏线与台面成直角，可省去第一助手。有条件者可采用支撑喉镜，便于手术操作。2术者左手持镜，由患者右口角插入，将舌推向左侧，以减轻阻力，至舌根部时，将喉镜移
26、向中线，即可见会厌上缘。喉镜稍向下，置于会厌喉面时，轻轻抬起会厌，即可见杓状隆突与声门，此时应注意将整个喉镜向上提起，切勿以切牙为支点而仅抬起前端。3直接喉镜所见喉像与间接喉镜不同，图像左右相反，声带呈粉红色、长度较大，喉室带较薄、呈皱襞状。4检查时应注意喉腔各部粘膜色泽和厚度，有无充血、肿胀、瘢痕、异物或肿瘤等病变，并注意声带运动。此法目前临床很少应用于喉部检查，多被纤维喉镜所替代。直接喉镜主要用于喉新生物活检、息肉摘除及取呼吸道异物等。十、电子喉动态镜检查法(又称频闪喉镜检查法)人发音时声带振动很快，其振动数约在每秒 80(男声最低音)至 1024 次以上(女声最高音)。这样快的振动活动，
27、用普通灯做光源，人眼难以看见；但在规律的一明一暗闪光灯下就能看清声带振动，此称电喉动态镜检查法。当人发声时，通过受检者喉外安放的拾音器控制闪光附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 8灯的频率，灯即闪闪发光，即可观察声带振动相，还可检查声带“静相” 。仪器除作发声生理研究而外，还可检查声病和声带振动之间的关系；区别器质性和功能性发音障碍；确定器质性病变范围与程度；观察声带肿物性质；确定声带瘫痪类型与程度；以及各种炎性喉病发展情况及痊愈现象；对职业性声病做检查诊断并鉴定功能疗法效果。十一、纤维喉镜检查1适应证(1)间接喉镜检查有困难者，如咽部极度敏感、上切牙较突出、张口困难、舌体厚等
28、。(2)如牙关紧闭、颈椎强直、短颈等。(3)对喉部隐蔽病变或早期微小的喉肿瘤检查，以及观察声带活动等。(4)进行活检或较小的声带息肉或小结的手术治疗。2禁忌证 上呼吸道急性炎症伴有呼吸困难者。心、肺有严重病变者。3检查前准备(1)术前禁饮、禁食 l2h 。(2)术前 30min 皮下注射阿托品 0.5mg，精神紧张者口服苯巴比妥 0.060.09g。(3)取下活动义齿。4检查时注意事项(1)麻醉：0.5 1丁卡因作鼻腔、咽部及喉部喷雾 34 次，丁卡因总量不得超过60mg。严密观察有无过敏反应，如遇因药物过敏而发生抽搐者，应立即缓慢静注 2.5硫喷妥钠及输氧等救治。(2)体位：多采取坐位，精神
29、紧张及衰弱者可取仰卧位。(3)左手持镜体，拇指控制方向钮，直视下从口腔或经鼻腔插入镜体达咽部，镜体前端向下，可见会厌或声门的远景像。继续推进镜体达会厌缘，以前端弯曲部向前推动会厌，达喉前庭，向前可视前连合，超越声门可见声门下区。仔细观察粘膜病变、有无新生物及声带活动等情况。检查后注意 2h 内禁饮禁食，以防发生误吸性肺炎。 十二、支气管镜检查术1适应证(1)诊断方面：寻找咯血原因；不明原因的长期咳嗽；寻找支气管阻塞的原因；痰内找到瘤细胞和耐酸杆菌而 X 线检查不能定位者； 支气管、肺部病变治疗后的随访观察；查明肺部阴影的性质、部位、形态及范围，并采取活检标本者。(2)治疗方面：取出异物；吸出分
30、泌物以利引流；暂时解除窒息的危险，争取时间施行气管切开术；涂抹药物，烧灼溃疡；摘除小肿瘤和肉芽组织。2禁忌证 体力衰弱；重度心血管功能代偿不全；近期有呼吸道大出血，喉结核、肺炎、主动脉瘤、颈椎疾病等患者。3检查前准备(1)手术前应先向患者说明注意事项，以取得合作。附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 9(2)注意口腔卫生，手术前用复方硼砂液漱口，有上呼吸道炎症者延期检查。(3)手术前 4h 禁饮、禁食。(4)手术前 l/2h 服苯巴比妥 0.1g，皮下注射阿托品 0.5mg。(5)切牙松动者应特别注意，避免术中碰掉。如有义齿，应在去手术室前取出。4检查注意事项(1)用 2可卡因或
31、 l丁卡因喷雾咽喉部 34 次，并用 1丁卡因 2ml 滴入声门，总量不超过 60mg。用 2利多卡因作气管、支气管内麻醉时，总量不超过 400mg。应先少量应用，严密观察有无过敏现象。如遇有对药物过敏而发生抽搐者，应立即静脉注射 2.5硫喷妥钠及输氧等紧急抢救。(2)支气管镜检查时要求患者全身放松，充分合作，必须在直视下插入支气管镜，操作应细致轻巧，避免损伤。(3)根据病情进行支气管的全面检查或选择性检查，一般应先查健侧，后查病侧。5检查后注意事项(1)手术后嘱患者吐出涎液，l2d 内如痰内带血或咽喉疼痛，不必惊慌。(2)手术后 2h 内禁食、禁饮水，以防发生误吸性肺炎。2h 后酌情给流食、
32、半流食或软食。(3)手术后继续漱口。注意有无皮下气肿或纵隔炎，必要时给予足量抗生素，预防感染。目前除取异物用金属支气管镜外，其他适应证一般多采用纤维气管镜检查术。十三、食管镜检查术1适应证(1)诊断方面：食物异物、食管憩室、食管狭窄及肿瘤，采取活体组织检查。(2)治疗方面：取出异物、扩张食管狭窄，2禁忌证 主动脉瘤、严重高血压病及心脏病、颈椎畸形、咽喉结核、急性腐蚀剂烧伤。3检查前准备(1)与支气管镜检查同。(2)检查前 4h 禁食、禁饮水。4注意事项(1)口腔及咽喉用 0.51丁卡因喷雾 23 次，切勿吞咽过多以免中毒。余详见支气管镜检查项。(2)操作应轻柔细致，以防食管穿孔导致严重纵隔炎。
33、(3)环咽肌狭窄不易通过，为防止损伤，此时第一助手应注意保持患者头部高位及正中位，第二助手应按住患者肩部，不使抬高，手术者则应将食管镜对准中线，稍候片刻，待环咽肌松弛、食管上口稍张开呈一裂隙时，立即送入。如食管上口久不张开，可嘱患者作吞咽动作，或在食管镜中插入小号探条，以便引导食管镜随探条送入。(4)食管镜通过食管上口后，放低患者头部，吸出镜管中分泌物，将食管镜的近端稍向石附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012 版） 10移，远端指向患者左骼前上棘，继续下送，至食管下端又遇一呈多皱襞隙状的狭窄处为食管下口，再将食管镜的近端稍向前进，使其张开，镜体便可进入食管末端，此时常有胃液涌入镜管中。
34、检查后注意事项同支气管镜检查。近几年来除取食管异物或检查食管入口及上端癌应用硬质食管镜外，一般其他适应证均行纤维食管镜检查。十四、耳镜检查法1受检者侧坐，检查者将额镜光线集中于受检查者的外耳道口，以一手向后上方牵引耳廓。如系小儿则应向后下牵引，使耳道变直。2选择大小合适之耳镜，旋转置入外耳道。3耳镜不应放入太深，以便左右上下移动，观察耳道各部及鼓膜之全貌。十五、鼓气耳镜(Siegle 耳镜 )使用法1目的 检查鼓膜的活动度，用于迷路瘘管试验和 Gelle 试验及鼓膜按摩。2用品 额镜及一种可以鼓气和放大实像的耳镜。镜管的前端可接上各种不同镜径的耳镜，另一端为可放大二倍的放大镜所封闭，镜管下方有
35、小接管，可连接橡皮球以便于鼓气。3方法 使用时镜管的前端接上适合患者耳道大小的镜径耳镜，置于患者外耳道内，借额镜的反光透过放大镜以资照明观察，挤压和放松橡皮球以使外耳道内的气压改变，藉以检查鼓膜活动度及其细微病变，如有无小穿孔或脓液吸出等。也可用鼓气耳镜检查镫骨足板的活动度( 作 Gelle 试验) 、迷路有无瘘管以及进行鼓膜按摩治疗。十六、鼓膜穿刺法1目的 适用于非化脓性中耳炎的鼓室积液。2用品 布宁液、斜面较短的 7 号长针头、2ml 注射器、耳镜、醋酸可的松药液。3方法(1)患者取坐位。(2)外耳道皮肤及鼓膜表面用 75乙醇消毒，操作必须在无菌条件下进行。(3)用小棉片蘸布宁液贴在鼓膜表
36、面，约 10min 后即可取出。(4)穿刺针在鼓膜紧张部前下方刺入鼓室，固定针头，用注射器抽吸鼓室内的液体。穿刺时针勿刺入过深以致鼓室粘膜损伤。如耳道毛多，视野不够清楚，穿刺前耳道口可放入大小适当的耳镜。(5)如分泌物很粘稠，不易抽出时，则可用电吸引器的无菌吸引管前端对准穿刺孔进行抽吸。(6)抽液后可通过穿刺针注入抗生素、糜蛋白酶、透明质酸酶、醋酸可的松等药物，进行局部治疗。(7)抽出液体可按需要送常规检查、细菌培养或找嗜伊红细胞。(8)穿刺后，耳道口堵以无菌干棉球，防止继发感染。十七、咽鼓管功能检查法1.捏鼻鼓气(Valsalva)法 嘱患者吸气后，以手指捏紧两侧鼻孔、闭嘴、用力由鼻呼气，即可使咽部空气冲入咽鼓管。2.气球吹张(Politzer)法 患者口中含水，以咽鼓管吹张皮球的橄榄头塞于患者一侧鼻孔，以手指压紧另一侧前鼻孔，于咽水的同时，急压球体，空气可冲入咽鼓管内。
