1、第 1 页 共 11 页教学药历首页建立日期：2011-7-19 建立人： *姓名 * 性别 男 出生日期 1952-2-1 住院号 *住院时间：2011-7-19 02：30 出院时间 ：2011-7-26 09：00籍贯： * 民族：汉 工作单位：*身高(cm) 162 体重(kg) 50 体重指数 19.05血型： AB 型 血压（mmHg）110/64不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒等不良嗜好既往病史：既往有肝硬化史，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史既往用药史：不详家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无 入院诊断
2、：1.急性胰腺炎；2.肝硬化；出院诊断：1.急性胰腺炎、轻型2.肝炎后肝炎后；3.胆囊结石第 2 页 共 11 页患 者 基 本 情 况 ：患者*，女，50 岁。因“上腹疼痛 1+天”于 2011-7-19 02：30 入院。目前诊断：1.腹痛待诊，其原因考虑：急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。消化性溃疡？患者腹痛，综合体征，应考虑溃疡可能，须行胃镜进一步明确。腹膜炎？患者肝硬化，综合病史及体征，不排除须进一步明确。2.肝硬化：既往诊断。处理：禁食，给予兰索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗，补液等对症处理，积极完善辅助检查。临 床 诊 断 要 点 ：1. 患者上腹痛；2.生 化 检
3、查 ： 血淀粉酶 600 u/l 血脂肪酶 446.7 u/l3.既往诊断治 疗 原 则 ：1.一 般 治 疗 原 则 ：禁 食注 意 休 息2.抑 酸 ；3.抗 感 染4.补 液5.改 善 微 循 环长 期 用 药 单 ：7.20 08：00-7.26 09：00 0.9%NS 100ml泮托拉唑 80mg5% GS 250mlIvgtt 40gtt/分 bidIvgtt 40gtt/分 qd第 3 页 共 11 页左氧氟沙星 0.4奥硝唑 0.5g ivgtt bid5% GNS 500ml10%氯化钾 10ml5% GS 500ml10%氯化钾 10ml5% GS 500ml10%氯化钾
4、 10ml5%GS 500ml水溶性维生素 0.5g7.21 15：00-7.26 09：00 柴芍承气汤 100ml tid丹参注射液 250ml 5%GS 250ml维生素 K 1 40mg临 时 用 药 单 ：（7.19 03：00） 0.9%NS 100ml兰索拉唑 30mg（7.19 03：30） 5% GS 250ml左氧氟沙星 0.4（7.19 11：00） 0.9%NS 100ml兰索拉唑 30mgIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt
5、/分 qdIvgtt 40gtt/分 stIvgtt 40gtt/分 stIvgtt 40gtt/分 st第 4 页 共 11 页辅 辅助检查：1.2011-7-19 血常规：检查项目 检查结果 正常值WBC 9.32 4.0-10.0*109/LNEU 6.74 3.0-5.80*109/LNEU-R 0.723 0.48-0.70RBC 422 1012LHGB 130 g/lPLT 56 100-300/L2. 7 月 19 日生化：检查项目 检查结果 正常值AST 53 0-40 IU/LALT 25 0-40 IU/LT-Bil 27.8 3.420.5 Umol/LD-Bil 13
6、.1 06 Umol/LBUN 4.8 1.828.20 mmol/LCR 77.3 45-104 umol/LAMY 532 0-220 U/LK 3.68 3.55.5 mmol/LLPS 409.5 551 U/L3. 2011-7-19 凝血：PT 18.0 秒，PTR 1.343，TT 19.30 秒，余正常。4. 2011-7-19 肿瘤标志物：CA19-9 45.73U/ml ；其余未见明显异常。5. 2011-7-19 乙肝标志物：HbsAg：225（+） ，HbcAb:3.075(+)，HbeAb:0.315(+)；HbsAb，HbeAg 阴性。6.2011-7-19 肌钙蛋
7、白：0.016 ng/ml 正常。7.2011-7-19 CT：胰腺显示丰满，不除外水肿重型胰腺炎。肝周少量积液。 双肾多发囊肿。第 5 页 共 11 页8.2011-7-20 B 超：肝回声粗大不均质；胰腺回声减低；胆囊泥沙样结石。9.2011-7-21 心电图：正常心电图。10. 2011-7-21 尿常规：未见明显异常。11. 2011-7-21 大便常规：未见明显异常。12.2011-7-22 胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。药 物 治 疗 日 志2011-8-11 首 次 病 程 记 录患者，李文金，男，59 岁。因“上腹疼痛 1+天”于 2011-7-19 02：30 入院。其病史
8、特点如下：1.中年男性；2.起病急，病程短；3.主要症状：以上腹痛为主。入院 1+天前患者无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性，无转移及放射痛，伴呕吐胃内容物 2 次，无呕吐咖啡色液体及腹泻，便血，无腹胀，肛门停止排气排便，于院外治疗好转，为进一步来我院治疗。4.既往史：既往有肝硬化史，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。5.查体：T：36.5，P：98 次/分，BP：110/64mmHg,R：20 次/分，发育正常，营养欠佳，神清，消瘦体型，急性焦虑面容，查体合作，皮 肤 及 巩 膜 无 黄 染 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 未 扪 及 及
9、肿 大 ， 颈 软 ， 双 肺 呼 吸 音清 ， 心 律 齐 ， 腹 平 坦 ， 全 腹 软 ， 上腹压痛， 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张 ， 未见肠型及蠕动波，肝 脾 未 扪 及 ， 肾 区无 扣 痛 ， 移 浊 阴 性 ， 肠 鸣 正 常 ， 双 下 肢 无 水 肿 ， 病 理 征 阴 性 。6.辅查：血淀粉酶 600 u/l 血脂肪酶 446.7 u/l。结合病史及辅助检查，目前诊断：1.腹痛待诊，其原因考虑：急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。第 6 页 共 11 页消化性溃疡？患者腹痛，综合体征，应考虑溃疡可能，须行胃镜进一步明确。腹膜炎？患者肝硬化，综合病史及体征，不排除须进一步明
10、确。2.肝硬化：既往诊断。处理：禁食，予兰索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗，补液等对症处理，积极完善辅助检查。治疗方案及用药分析：1.禁食：急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化的化学炎症，禁食、胃肠减压不仅仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，更重要的是可以减少胃液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的发展。由于食糜刺激胃窦部和十二指肠而致胰酶分泌，通常要禁食时间较长。当淀粉酶降至正常后，再禁食 12 周，否则由于进食过早，而致胰腺炎复发。2.抗感染治疗： 5% GS 250ml左氧氟沙星 0.4奥硝唑 0.5g ivgtt bid急性胰腺炎是多种病因
11、导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。患者为胆源性急性胰腺炎常伴感染，因此应予以抗感染治疗。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，常为复数菌感染，革兰阳性菌的混合感染、双重感染。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。已有研究表明，碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑能够透过血胰屏障。一般推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。本患者采用左氧氟沙星联合奥硝唑抗感染治
12、疗。左氧氟沙星属 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 。 为 氧 氟 沙 星 的 左 旋 体 ， 其 抗 菌 活 性 约 为 氧 氟 沙 星 的 2 倍 ， 它 的 主要 作 用 机 制 为 抑 制 细 菌 DNA 旋 转 酶 活 性 ， 抑 制 细 菌 DNA 的 复 制 。 具 有 抗 菌 谱 广 、 抗 菌 作 用 强 的 特 点 ，对 多 数 肠 杆 菌 科 细 菌 ， 如 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 、 变 形 杆 菌 属 、 伤 寒 沙 门 菌 属 、 志 贺 菌 属 、 对 部 分 大 肠 杆 菌 、等 有 较 强 的 抗 菌 活 性 ， 对 部 分 葡 萄 球 菌 、 肺 炎 链 球
13、菌 、 流 感 杆 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 淋 球 菌 、 衣 原 体 等 也Ivgtt 40gtt/分 qd第 7 页 共 11 页有 良 好 的 抗 菌 作 用 。奥 硝 唑 为 硝 基 咪 唑 类 衍 生 物 ， 其 发 挥 抗 微 生 物 作 用 的 机 理 可 能 是 通 过 其 分 子 中 的 硝 基 ， 在 无 氧 环 境中 还 原 成 氨 基 或 通 过 自 由 基 的 形 成 ， 与 细 胞 成 份 相 互 作 用 ， 从 而 导 致 细 菌 死 亡 。 主 要 对 脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、卵园拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链
14、球菌、幽门螺杆菌、黑色素拟杆菌、梭杆菌、CO2 噬织维菌、牙龈类杆菌等厌氧菌有良好的抗菌作用。奥 硝 唑 在 肝中 代 谢 ， 在 尿 中 主 要 以 轭 合 物 和 代 谢 物 排 泄 ， 少 量 在 粪 便 中 排 泄 。 已 报 道 单 剂 量 口 服 本 品 后 于 5 天消 除 量 为 85%， 尿 中 63%， 粪 便 中 22%。 胆 汁 排 泄 在 奥 硝 唑 及 其 代 谢 物 的 消 除 中 约 占 4.1%。药学监护：1. 左 氧 氟 沙 星 用 药 期 间 避 免 使 用 碱 性 药 物 ， 以 免 发 生 结 晶 尿 ； 必 须 使 用 糖 水 配 制 ， 滴 注 时
15、 滴 速 要 慢 ，以 免 静 脉 炎 的 发 生 。 一 般 输注时间不少于 60 分钟。2. 由 于 奥 硝 唑 的 清 除 在 肝 脏 中 进 行 ， 肝 病 患 者 的 清 除 率 会 降 低 26 48%， 半 衰 期 及 MRT 值 会 增 加19 38%， 故 肝 病 患 者 给 药 间 隔 应 延 长 ， 以 避 免 药 物 蓄 积 。3.抑酸治疗： 0.9%NS 100ml泮托拉唑 80mg 胃酸有促进胰液分泌的作用，而加重胰腺炎进展。抑酸剂可减低胃酸的分泌，进而抑制胰酶的作用。泮托拉唑为质子泵抑制剂，可选择性作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中 H+K+ATP 酶的活性，使壁细
16、胞的 H 不能转运到胃中，从而抑制胃酸的分泌，进而起到抑制胰酶的作用。4.补液治疗（防治休克改善微循环）： 7.20 08：00-7.26 09：00 5% GNS 500ml10%氯化钾 10ml5% GS 500ml10%氯化钾 10ml5% GS 500ml10%氯化钾 10ml5%GS 500mlIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qd第 8 页 共 11 页水溶性维生素 0.5g急性胰腺炎发作后数小时，由于胰腺周围（小网膜腔内） 、腹腔大量炎性渗出，体液的丢失量很大
17、，特别是胰腺炎导致的后腹膜“化学性灼伤”丧失的液体量尤大。因此，一个较重的胰腺炎，胰周围、腹腔以及腹膜后的渗出，每 24 小时体液丢失量，可达 56L，又因腹膜炎所致的麻痹性肠梗阻、呕吐、肠腔内积存的内容物等，则每日丢失量将远远超过 56L。除体液丢失又造成大量电解质的丢失，并导致酸碱失衡。在 24 小时内要相应的输入 56L 液体，以及大量的电解质，若输入速度过快则将造成肺水肿。为此对于大量输液，又要减少输液带来的并发症，应通过 CVP 和尿量的监测，通过中心静脉压的高低，和尿量、比重的变化进行输液。此外根据血生化所检测的电解质变化，以及血气所测得的酸碱结果给补充钾、钙离子和纠正酸碱失衡。急
18、性胰腺炎补液量一般轻症应补液 35004500ml，重症应 45005500ml。药学监护：1.应定期监测患者血生化，根据血生化所检测的电解质变化，以及血气所测得的酸碱结果给补充钾、钙离子和纠正酸碱失衡。病程记录：2011-7-20患者，仍感上腹痛，未解大便。无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。生命体征平稳。目前结合患者病史诊断考虑：1.急性胰腺炎 2.肝炎后肝炎后。继续目前治疗不变，继观病情。2011-7-21今日查房，患者精神一般，一般情况可。腹痛明显好转，上腹仍有压痛。无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。今查患者凝血时间延长给予：“维生素 K1 40mg”治疗，同时给予“柴芍承气汤 10
19、0ml tid”导泻， “ 丹参注射液 250ml”改善微循环。余处理不变。用药分析：急性胰腺炎患者常有第三间隙异常和大量体液丢失, 血液浓缩, 血黏滞度增加。另外因炎症细胞因子的释放增加, 激活凝血系统, 造成血液高凝状态。这极易诱发胰腺滋养血管血栓形成, 导致胰腺缺血坏死, 使病情迅速恶化。而早期改善胰腺供血及微循环对防止胰腺炎病情恶化有很大帮助。丹参注射液具有扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，降低血浆粘度，加速红细胞流速的作用，从而有利于改善微循环和预防血栓的形成。另外其还有抑制溶酶体酶及细胞因子趋化作用, 阻止钙离子内流、抗氧化第 9 页 共 11 页作用, 减轻炎症及组织损伤。柴芍承气汤
20、具有增强胃肠道蠕动、减少炎性细胞因子及自由基释放、减轻中性粒细胞浸润、抗菌和改善胰腺缺血等作用。其中生大黄为主药, 对引起急性胰腺炎的胰蛋白酶等均具有抑制作用, 对胰腺细胞有直接保护作用, 并通过抑制细菌 RNA 合成而抑制致病菌生长； 其还能减少氧自由基的产生和损害,抑制血管通透性, 松弛 Oddi 括约肌 , 维护肠管屏障功能, 防止肠道菌群移位, 促进肠蠕动等。柴胡、枳实能促使胃排空。厚朴、玄明粉能增加小肠蠕动。总的作用是增加胃肠动力, 排除积粪、细菌及内毒素, 减轻和避免内毒素血症。黄苓能降低三酰甘油与胆固醇, 也有抑制肠球菌、大肠杆菌的作用, 抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白, 防止内毒
21、素诱发 DIC。柴胡有镇静、镇痛、抗菌、退热、保肝及降脂等作用, 并能促使内源性糖皮质激素分泌, 抑制炎症。2011-7-22患者述腹痛好转，无恶心，仍未解大便，上腹有轻微压痛。胃镜提示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。继续予以：补液、抗感染、抑酸、禁食等治疗。2011-7-24患者无腹痛，腹胀，全腹无压痛，肠鸣正常，病情明显好转，今给予流质饮食，继续抑酸，抗感染及改善微循环，改善凝血功能等治疗。2011-7-24患者无腹痛，腹胀，全腹无压痛，肠鸣正常，病情好转，于今日出院。健康教育：1.低脂清淡饮食，忌烟酒。2.门诊随访，3-6 月查肝功能，AFP ,及 B 超。3.患者为胆源性胰腺炎必要时行胆囊
22、切除。药物治疗总结患者，女，50 岁。因“上腹疼痛 1+天”于 2011-7-19 02：30 入院。目前诊断：急性胰腺炎、轻型；肝炎后肝炎后；胆囊结石。入院后给予：禁食，抑酸，抗感染治疗，补液、改善微循环等治疗。患者于2011-7-26 09：00 病情好转出院。用 药 分 析 ：第 10 页 共 11 页1.胃 肠 减 压 ：对 于 胰 腺 炎 的 患 者 出 了 禁 食 外 ， 还 采 用 胃 肠 减 压 。 胃肠减压不仅仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，减 少 胃 液 刺 激 肠 黏 膜 产 生 肠 激 素 ， 从 而 减 低 胰 液 的 分 泌 量 。 更重要的是可以减少胃
23、液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的发展。2.对 于 胰 腺 炎 的 患 者 抗 生 素 的 选 择 ：急 性 胰 腺 炎 时 ， 肠 道 细 菌 移 位 ， 胰 腺 感 染 ， 而 需 要 选 用 抗 生 素 抗 感 染 。 。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，常为复数菌感染，革兰阳性菌的混合感染、双重感染。而 抗 生 素 在 胰 腺的 浓 度 受 抗 生 素 成 分 、 胰 腺 的 解 剖 和 生 理 、 胰 腺 内 PH 值 和 离 子 浓 度 ， 胰 酶 和 激 素 的 调 节 。 胰 腺 病 理 改 变和 感 染 等 因 素 影 响 。 所 以 对 于 急 性 胰 腺 炎 的 患 者 抗 生 素 的 选 用 应 遵 循 ：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。研究表明，碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑能够透过血胰屏障。疗程一般为 714 d，特殊情况下可延长应用。3.积极补液维持水电解质平衡治疗。4.合理使用丹参、柴芍承气汤等改善微循环治疗。个人建议：1.对于胰腺炎的患者，还可以选用生长抑素治疗减少胰液分泌。
