1、门诊前 15 位疾病诊治流程疼痛科（第三稿）2014.8目录一、 颈源性头痛2二、 紧张性头痛3三、 神经根型颈椎病.6四、 菱形肌综合征.7五、 股神经卡压综合征.8六、 腰椎间盘突出症9七、 骨质疏松症12八、 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎14九、 肩周炎.15十、 带状疱疹肋间神经痛.17十一、 足跟痛19十二、 肋软骨炎.20十三、 肱骨外上髁炎22十四、 棘上韧带炎.23十五、 腰 3 横突综合症.25疼痛科门诊前 15 位疾病标准化诊治流程及服务规范项目 一、颈源性头痛定义指由于高位颈部神经（C 1-3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合症。以往曾被称为“神经
2、性头痛” 、“神经血管性头痛” ， “枕大神经痛” ， “耳神经痛”等。病因以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的。1995 年 Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛，是高位神经根性颈椎病。常为上段颈神经根障碍和颈部肌肉紧张所致头痛。概述常见疾病来源颈椎病，环枕部畸形，颈后交感神经综合征，原发性颈肌紧张综合征等。病史 头颈部外伤史尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。主要症状早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部
3、、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展，疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛，临床医师要认真地加以引导和询问。早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以 C3 脊神经和 C6 脊神经受压最为多见，已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。诊断要点 症状伴随症状由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第 23 颈椎小关节受累引起牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也
4、可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。体征在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少，受限，甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时伴有颈部疼痛和颈部僵直，应当在诊断时充分注意询问和检查。有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。 部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解，可作为一种诊断性阻滞方法，用于诊断较为困难的患
5、者。但有的颈源性头痛患者也无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。必需检查项目 有明显压痛者应进行神经阻滞试验X 线平片、CT 和小关节造影对本病早期诊断具有帮助辅助检查 根据病情选择检查项目头颈部 MRI 检查需要神经阻滞病人还要：血常规，肝肾功检查，血凝功能，心电图，胸部 X 片。颈神经毁损治疗及手术治疗需住院检查。鉴别诊断偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛诊疗原则以非手术治疗为主。一、重点在上颈部的病变区进行局部治疗：休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾类抗炎药，按摩治疗要慎重。包括使用直线偏振光红外线照射。二、健康教育：1注意保持良好的睡眠、体位和工作体位。2注意自我保护和预
6、防头颈部外伤。3急性损伤应及时治疗。三、神经阻滞疗法：1颈椎旁病灶注射在第 2 颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，也可在 X 线引导下进行穿刺注射治疗。2颈椎关节突关节注射。3寰枢椎间关节注射。4寰枕关节注射。5颈部硬膜外间隙注射。6.星状神经节阻滞。7.枕大、枕小神经阻滞。四、颈神经毁损治疗及手术治疗参考依据1. 魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学.第一版.北京.科学技术文献出版社，2000,364-5；2. 中华医学会编著.临床诊疗指南疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.1： 65-8；3. 中华医学会 编著.临床技术操作规范疼痛学分册.北京：人民军医出版社，2011.5：56-62,125-
7、9。项目 二、 紧张性头痛定义紧张型头痛是最为常见的头痛，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，通常为双侧头痛，起病时可能与心理应激有关，转为慢性形式后常没有明显的心理因素。病因心理因素、中枢机制、肌肉收缩、神经递质、感染等因素。起病年龄多在 30 岁前后，女性较多。概述曾用名曾将其称为肌肉收缩性头痛(muscle-contraction headache)、紧张性头痛(tension headache)、心因性肌源性头痛 ( psychomyogenic headache)、应激性头痛(stress headache)、日常性头痛(ordinary headache)、原发性头痛(essenti
8、al headache)、特发性头痛(idiopathic headache)、心因性头痛(psychogenic headache)，直到 1988 年国际头痛学会才将其确定为紧张型头痛(tension-type headache)。病史至少具有以下头痛特点中的两项(1)头痛性质为压痛或紧缩感（无搏动性头痛） 。(2)为轻或中度疼痛（可能会限制活动，但不会禁止活动） 。(3)双侧头痛。(4)上楼或相同的日常活动不会加重头痛。主要症状至少具有以下头痛特点中的一项(1)病史和全身、神经系统检查没有发现器官或系统代谢性疾病继发的头痛。(2)病史和（或）全身检查和（或）神经系统检查提示可能存在此类疾
9、病，但通过对应的检查排除了这种可能。(3)确实存在此类全身或神经系统疾病，但偏头痛的第一次发作与器质性病变之间在时间上无紧密的联系。症状伴随症状头痛不会因为体力劳动而加重，也不伴有恶心、呕吐。少数患者可能会存在轻度畏光或怕声，但两者不会同时出现。通常睡眠不足、精神压力、情感冲突、焦虑和抑郁等因素可以触发发作性紧张型头痛的发作，有些患者也可无任何诱发因素。有时伴随肩部痛。体征 查体一般无阳性发现，部分患者可触及颅周肌肉的变硬和压痛诊断要点辅助 必需检查项目 血液流变学免疫功能检查头颅 CT 或 MRI检查根据病情选择检查项目需要神经阻滞病人还要：血常规，肝肾功检查，血凝功能，心电图，胸部 X 片
10、。鉴别诊断偏头痛、丛集性头痛和各种脑部疾病所致头痛诊疗原则（一）药物治疗 1非甾体类抗炎药，常用药物为：阿司匹林(300600mg，q6h)、对乙酰氨基酚(不超过 lOOOmg，q6h)、布洛芬(200400mg，q4 q6h)。2 抗焦虑抗抑郁药物，目前常用的抗焦虑药物为阿米替林，对于患有青光眼、前列腺肥大、心律失常和癫痫的患者避免使用。3肌肉松弛剂常用的有妙纳、脊舒、氯唑沙宗、美他沙酮、美索巴莫等。急性发作用镇痛药 NSAIDs，慢性紧张性头痛常用三环类抗抑郁药。（二）非药物治疗 1心理治疗，生活指导； 2物理及生物反馈治疗，包括超激光枕大小神经、星状神经节照射等；3针灸治疗；4.星状神经
11、节阻滞及痛性结节局部阻滞或 4%利多卡因 1ml 缓慢滴入痛侧鼻孔。参考依据1.魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学.第一版.北京.科学技术文献出版社，2000,361-3；2. 中华医学会编著.临床诊疗指南疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.1:70-3；3. 中华医学会 编著.临床技术操作规范疼痛学分册.北京：人民军医出版社，2011.5：56-62。项目 三、神经根性颈椎病定义 因颈椎退变增生或间盘突出使邻近的臂丛神经根受到刺激或压迫而产生的各种症状和（或）体征者。病因从颈椎病的定义可以看出，本病首先属于以退行性变为主的疾病，但又与多种因素有密切关系，它起源于颈椎间盘的退变，颈椎间盘的退变
12、本身就可以出现许多症状和体征，加之合并椎管狭窄，有可能早期出现症状，也可能暂时无症状，但遇到诱因后，出现症状。大多数患者在颈椎原发性退变的基础上产生一系列继发性改变。这些继发性改变包括器质性改变和动力性异常。器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿、骨刺形成和继发性椎管狭窄等。动力性改变包括颈椎不稳，如椎间松动、错位、曲度增加。概述常见疾病来源颈椎退变增生或间盘突出诊断要点神经根型颈椎病1具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，有时皮肤有过敏，抚摸有触电感，神经根支配区域有麻木及明显感觉减退。2脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点注射治
13、疗疗法对上肢放射痛无显效。3 X 线正位片显示钩椎关节增生。侧位片生理前弧消失或变直，椎间隙变窄，骨刺形成。伸屈动力片示颈椎不稳。必需检查项目 X 线平片、动力摄片、颈椎 CT 或 MRI辅助检查根据病情选择检查项目需要神经阻滞病人还要：血常规，肝肾功检查，血凝功能，心电图，胸部 X 片。手术治疗需住院检查。椎动脉造影及椎动脉血流检测可鉴别诊断。鉴别诊断颈椎结核、肿瘤等颈椎骨实质性病变，颈型颈椎病，脊髓型颈椎病，椎动脉型颈椎病，胸廓出口综合征，肩手综合征，肩周炎，臂从神经损伤等诊疗原则非手术治疗：1颈椎牵引疗法； 2制动法颈椎制动包括颈托、围领和支架三类；3另外，理疗、推拿、按摩、针灸和穴位注
14、射治疗等方法；4 家庭疗法包括纠正和改善睡眠及工作中的不良体位，牵引及使用围领等。5常用的药物有硫酸软骨素 A、复方软骨素片、丹参片或复方丹参片、维生素 E、维生素 B、颈痛灵及抗炎药物。6.神经阻滞疗法：1）颈椎旁神经阻滞，可在 X 线或 CT 引导下进行。 2）颈部硬膜外间隙注射。 3）星状神经节阻滞。颈神经毁损治疗及手术治疗颈椎病的手术经历后路椎板切除间接减压到前路直接减压的过程。各入路各有价值。新技术出现微创手术：颈椎间盘射频靶点热凝消融术，颈椎间盘三氧消融术等。参考依据1.魏旭庚，田素杰.麻醉治疗学.第一版.北京.科学技术文献出版社，2000,377-8；2 中华医学会编著.临床诊疗
15、指南 疼痛学分册. 北京：人民卫生出版社，2007.1： 96-100；3. 中华医学会 编著.临床技术操作规范疼痛学分册.北京：人民军医出版社，2011.5：56-62，100-2。项目 四、菱形肌综合征定义肩背部菱形肌肉多种原因肌肉劳损所致系列症状体征。病因 肌肉劳损概述流行病学诊断要点病史主要症状背痛，多为酸胀痛，以后半夜为重，严重时可伴有相应肋间神经痛或相应的肋间神经周围的肌筋膜疼痛，以致患者心烦意乱。症状伴随症状体征在肩胛骨脊柱缘与胸椎之间有压痛点，有时放散至前胸，局部皮肤无红肿。必需检查项目 远红外热图局部片状高温图像。辅助检查 根据病情选择检查项目诊断要点1有或无劳损史。2在肩胛
16、骨脊柱缘与胸椎之间有疼痛感及压痛点。鉴别诊断心绞痛，颈椎病，胸椎疾病，肺部疾病等。诊疗原则1按摩，仅以拇指点压镇痛手法就能使局部痛点减轻或消失，每日一次。2理疗，湿热敷。3疼痛剧烈可辅以局部痛点注射消炎镇痛液。也可采用局部注射疗法。4对长期反复发作、顽固的菱形肌筋膜炎，应考虑为颈椎病所致的肩胛背神经痛。参考依据1.魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学.第一版.北京.科学技术文献出版社，2000,545-9；2.中华医学会编著.临床诊疗指南疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.1： 123-4；3.北京协和医院 编.麻醉科诊疗常规.第一版.北京：人民卫生出版社. 2012.4:489-92；4. C
17、. David Tollison，John R. Satterthwaite，Joseph W. Tollison.主编，宋文阁 傅志俭 主译，临床疼痛学（第 3 版）.译本第一版.济南山东科学技术出版社，2004，510-24。项目 五、股神经卡压综合征概述 定义从广义上来讲，因各种原因卡压股神经而出现的症状称之为股神经卡压综合征。病因引发股神经卡压综合征的原因很多，在股神经走行的各个节段均可发生，其症状亦各不相同，与其解剖特点有关流行病学病史多有外伤史、手术史及其他疾病症状，发病突然且逐渐加重。主要症状位于股前侧至小腿内侧放射性疼痛。常伴有腰丛神经损伤的其他症状，如下腹痛、阴囊痛等。髂窝部
18、位疼痛，髋关节活动受限。症状伴随症状体征位于腹股沟韧带中 13 靠近股动脉外侧、膝内侧、小腿至足内侧。腰丛受损时，经腹壁压迫腰椎旁时，可有明显的压痛。大腿前内侧至膝及小腿前内侧麻木，伸膝无力，股四头肌紧张、肌束颤动、肌力减弱，膝腱反射减弱或消失。晚期可出现股四头肌萎缩。必需检查项目对于症状较重和病因不明确的患者，可进一步行 X线、CT、MRI、B 超等检查，排除器质性疾病如有血友病病史的患者，高度怀疑有股神经鞘内出血的可能。股神经牵拉试验阳性。肌电图可见股神经电位异常。诊断要点辅助检查 根据病情选择检查项目对于症状较重和病因不明确的患者，可进一步行 X线、CT、MRI、B 超等检查，排除器质性
19、疾病如有血友病病史的患者，高度怀疑有股神经鞘内出血的可能。肌电图可见股神经电位异常。鉴别诊断心绞痛，颈椎病，胸椎疾病，肺部疾病等。诊疗 1有明显外伤史，突然出现股神经卡压症状，在除外血友病后，尽快行手术减压，有利于神经功能的恢复。对手术或外伤后疤痕引起的卡压症状，也可以手术松解。原则 2对于有血友病病史的患者，首先给予止血治疗，输注新鲜血液或成分输注凝血因子，早期局部冷敷，压迫止血，及抬高患肢等治疗措施。3股神经阻滞，局部可以注入小剂量糖皮质激素，减轻水肿，有利于神经恢复。4对于有神经损伤症状的患者，可试用神经妥乐平，局部注射、静脉注射或肌内注射均可。5针灸和中医康复治疗有助于神经损伤后的恢复
20、，可试用。参考依据1.魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学.第一版.北京.科学技术文献出版社，2000,435-6；2.中华医学会编著.临床诊疗指南疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.1： 269-70；3.C. David Tollison，John R. Satterthwaite，Joseph W. Tollison.主编，宋文阁 傅志俭 主译，临床疼痛学（第 3 版）.第一版.济南山东科学技术出版社，2004，510-24。项目 六、腰椎间盘突出症定义病因患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史概述流行病学腰椎间盘突出症常见于 3055 岁的青壮年；60%的患者有腰扭伤史，多数患者既往有腰痛史。
21、特殊职业，如长期坐位工作、驾驶员等有易患该病倾向。病史其典型症状是腰痛伴单侧或双侧下肢痛。中央型椎间盘突出症患者在腹压急增时（如打喷嚏、咳嗽、解大便、搬重物等），可能发生马尾神经损伤症状。1仔细询问患者职业、发病时间与诱因、腰痛性质和下肢痛性质。 2观察患者的步态与脊柱外形，疼痛症状较重者可出现跛行步态。脊柱外形如前所述。主要症状（一）腰痛（二）坐骨神经痛（三）腰椎姿势异常（四）麻木与感觉异常（五）马尾神经损伤症状此症状出现于急性中央型椎间盘突出者。诊断要点症状伴随症状患者在搬重物、用力咳嗽、打喷嚏或被实施腰椎重力牵引、重手法“复位”后，即感腰骶部剧痛，双下肢无力或不全瘫。会阴区麻木，出现排便
22、、排尿无力或失禁等括约肌障碍症状。男性可出现功能性阳痿，女性可出现尿潴留或假性尿失禁。体征1压痛点在病变间隙的患侧有深压痛。疼痛可沿坐骨神经分布区向下肢放散。这是由于深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛所致。2腰椎活动受限腰椎在各个方向上均有不同程度的活动受限。由于椎间盘突出的类型不同，腰椎侧弯的程度不同，活动受限的程度也不同。一般来讲：前屈后伸运动受限明显；有脊柱侧弯的患者，向凸侧弯曲的活动受限明显。3肌萎缩和肌力臧弱 受累的神经所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长短肌、伸趾长肌等，均可有不同程度的肌肉萎缩和肌力减弱。腰 1-s 椎间盘突出时，肌力明显减弱。4感觉减退受累神经根支配
23、区，皮肤针刺痛觉明显减退，其中以固有神经支配区尤为明显。5腱反射改变腰 34 椎间盘突出时，出现膝反射减弱或消失。腰 5-骶 1 椎间盘突出时，出现跟腱反射减弱或消失。必需检查项目对于症状较重和病因不明确的患者，可进一步行 X线、CT、MRI、B 超等检查，排除器质性疾病。辅助检查根据病情选择检查项目鉴别诊断1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤2）第 3 腰椎横突综合征3）椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症4）腰椎结核或肿瘤 2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1）神经根及马尾肿瘤 2）椎管狭窄症 3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1）梨状肌综合征2）盆腔疾病诊疗原则（一）非手术疗法非手术疗法的目的以缓解疼痛症状为主。1牵引治疗间歇式牵引比传统的持续牵引有更好的疗效。但是，牵引治疗并非对所有椎间盘突出症患者有效，其疗效取决于突出的椎间盘与神经根的关系。
