1、主动脉夹层,Dissection of aorta,主动脉夹层的概念,也称主动脉夹层动脉瘤。指主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉中层而形成的血肿。,主动脉夹层的分型,Debakey分型：,型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉, 可累及大部分或整个主动脉。型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展 ,罕有逆行 累及主动脉弓，III型又分两种亚型 A型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉 B型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分 胸腹降主动脉,临床常用分型,Stanford分型：A型：累及升主动脉者为A型。 相当于Debakey 、型B型：不累及升主动脉者为B型。 相当于Debak
2、ey 型。,分 型,主动脉夹层的临床表现,疼痛 是急性主动脉夹层最常见的首发症状，可见于 90%以上患者,疼痛性质: 呈撕裂样、刀割样疼痛 突发剧痛并立即达最严重程度 有转移趋势 疼痛常为持续性,疼痛变化：常为持续性疼痛减轻后又反复出现-夹层分离继续扩展疼痛突然加重-血肿有破裂趋势疼痛骤然减轻-血肿溃入血管,主动脉夹层的临床表现,高血压：约8090%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压，但患者可因剧痛面出现休克症状。 低血压：常是夹层破入心包腔、胸膜腔或腹膜腔的结果，而当夹层累及头臂血管时，则可能出现“假性低血压”,主动脉夹层的临床表现,夹层破裂或血肿压迫症状(冠脉、神经系统、呼吸系统、消化系
3、统、泌尿系统、其他）,主动脉夹层的临床表现,累及冠脉：患者可出现心绞痛或心肌梗塞。主动脉根部源于右侧瓦氏窦上方，易累及右冠脉开口处，因此夹层容易合并下壁AMI，此时可能会出现ECG的改变而导致误诊。,主动脉夹层的临床表现,神经系统：夹层血肿压迫无名动脉或左颈总动脉时病人可出现精神症状，部分患者易发生脑血管意外；压迫脊髓动脉时病人可出现下肢感觉异常甚至截瘫；压迫颈交感神经节，可出现霍纳综合征；压迫喉返神经可出现声嘶。,主动脉夹层的临床表现,呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难等。胸腔积液以左侧为常见（由主动脉的解剖位置所决定）,主动脉夹层的临床表现,消化系统：夹层累及腹
4、主动脉及期分支时，患者可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症表现；压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死发生便血；血液渗入腹腔可出现腹膜刺激征。,主动脉夹层的临床表现,泌尿系统：累及肾动脉，可导致肾缺血坏死，出现腰痛及血尿，严重时可出现肾性高血压或肾功能衰竭。,主动脉夹层的诊断,确诊手段: 1.增强CT，又称CT血管造影（CTA） 2.磁共振血管造影（MRI） 3.数字减影血管造影（DSA）,主动脉夹层的诊断,经胸超声心动图 具有筛选作用,对升主动脉诊断具有重要意认，且易识别心包积液、主动脉关闭不全及胸腔积液。但在降主动脉夹层方面受到限制，在一些胸
5、壁异常、肥胖、肋间隙窄、肺气肿及机械通气中显像不理想。,主动脉夹层的诊断,胸部X线平片 常为最早提示主动脉夹层的征象,80%90%患者会出现主动脉增宽影.,主动脉夹层的诊断,心电图 一般无特异性心电图改变，但在夹层累及冠脉时可有心肌缺血或心梗的心电图表现，也有部分患者心电图仅表现为左心室肥厚。,有以下情况时应怀疑主动脉夹层,1.剧烈疼痛，尤以背部、下腹部疼痛，吗啡镇痛效果欠佳时。2.闻及心脏杂音，特别是主动脉瓣区出现的杂音。3.突发肾区绞痛或血尿，伴肾功能不全者。4.四肢脉搏不对称，特别是双上肢血压不对称时，以及血压跟临床休克表现不相符者。5.心电图及心肌损伤标志物不符合急性心肌梗死演变过程者
6、。,主动脉夹层的治疗,药 物 治 疗外 科 治 疗介 入 治 疗,主动脉夹层的治疗,药物治疗 控制疼痛 首选吗啡 降压治疗 维持收缩压在100120mmHg（平均压 6070mmHg)或能保持重要脏器灌注的 最低水平。（硝普钠、受体阻滞剂、钙 拮抗剂等） 降低左心收缩力与收缩速率 心率控制在6070次/分（受体阻滞剂、 钙拮抗剂等）,主动脉夹层的治疗,外科手术治疗 DeBakey、型 伴重度主动脉瓣关闭不全 夹层血肿即将破裂 心包或胸膜腔内有血液 主动脉主要分支受累 药物治疗4小时仍无法维持生命体征,主动脉夹层的治疗,外科手术方式 升主动脉置换术 降主动脉置换术 Bentall术 升主动脉置换+主动脉全弓置换术,升主动脉置换+主动脉全弓置换,主动脉夹层的治疗,介入治疗适应症:以型夹层为主,胸主动脉覆膜支架成形术后,腹主动脉覆膜支架成形术后,主动脉夹层的护理与观察,卧床休息：心电监护： HR、BP 。收缩压在100120Hg，心率控制 在6070次/分。 每班监测四肢的血压和动脉搏动一次 应在肢体血压较高一侧测量血压用药观察：镇痛和镇静药物的疗效及副作用的观察 （吗啡、芬肽尼、咪唑安定、佑美托咪啶、丙泊酚）避免在股动脉进行穿刺或抽取血气神志观察及精神护理,恩 拜拜,
