1、,休克（Shock）,ICU 赵彩 2017-04,是晕过去吗？(昏厥),昏厥：是一种突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒. 因一时性，广泛性脑缺血、缺氧引起，并在短时间内自然恢复。,是血压下降吗？,是失血过多而引起？,定义：,休克是指机体在严重失血、失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。,休克的护理目标及诊断,休克的处理原则,休克的发生机制与临床表现,休克的病因和分类,休克的护理措施,休克的主要监测指标,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大
2、血管病变,病因与分类：,休克的护理目标及诊断,休克的处理原则,休克的发生机制与临床表现,休克的病因和分类,休克的护理措施,休克的主要监测指标,休克发生的共同基础：有效循环血量,2.正常的血管舒缩功能,1.足够的血容量,三个因素决定有效循环血量和组织灌流量,3.正常的心泵功能,发病机制 微循环学说的创立阶段,1964 年，Lillehei 发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：交感兴奋，微循环障碍。,1.休克时交感是兴奋而不是衰竭2.交感兴奋血管收缩组织灌流量 3.休克的关键不在血压，而在于血流,发病机制 微循环学说的创立阶段,发病机制 细胞分子水平研究阶段,20世纪80年代以来，
3、研究热点从低血容量性休克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损伤、血管通透性增加、促炎/抗炎细胞因子大量释放等有关。,微循环机制,一. 休克期（微循环缺血性缺氧期） 亦称为休克早期、休克代偿期,灌少于流,微循环变化的代偿意义：,1）有助于动脉血压的维持回心血量增加心输出量增加外周阻力增加,2）有助于心脑血液供应微血管反应的非均一性血液重分布,面色苍白,四肢湿冷,96次/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,休克代偿期的临床表现,二.休克进展期(微循环淤血性缺氧期) 亦称可逆性失代偿期、休克中期灌多于流
4、,1 “自身输血”“自身输液”停止 淤血cap内流体静压 血浆外渗 组胺等血管通透性 血液浓缩 酸性代谢产物组织间隙胶原蛋白亲水性 静脉系统容量血管扩张回心血量自身输血停止,自身输液停止,微循环变化的后果：,2. 恶性循环的形成,毛细血管流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,休克失代偿期的临床表现,三、休克难治期( 微循环衰竭期 ) 亦称晚期，休
5、克难治期 不灌不流,1. 循环衰竭：微血管反应，Bp进一步2. cap无复流现象: 休克晚期即使大量输血补液， Bp回升，有时仍不能恢复毛细血管血流。（白细胞黏附和嵌塞、 内皮肿胀和DIC微血栓） 3. 重要器官功能障碍或衰竭（心、脑、肺、肾、肠）,休克微循环衰竭期的临床表现,三期不同的变化特点,休克的护理目标及诊断,休克的处理原则,休克的发生机制与临床表现,休克的病因和分类,休克的护理措施,休克的主要监测指标,休克的处理原则,一. 病因学防治 防治原发病，如：止血、镇痛、控制感染病灶，及时扩创，正确及时使用抗生素治疗败血症。,休克的处理原则,二. 发病学防治 改善微循环，恢复微循环灌流量。
6、扩充血容量“量需而入”，“需多少补多少”关键是“及时和尽早”。 （监测血压、中心静脉压、脉搏、尿量等）,合理使用血管活性药 扩血管药: 充分扩容基础上使用；（早期） 主要用低排高阻型 缩血管药: 不宜长期使用；（后期） 过敏性休克、神经源性休克首选；,三、对症治疗： 纠酸、水电平衡 保护细胞膜（皮质激素） 体液因子拮抗剂（纳洛酮） 改善脏器功能四、支持和保护疗法 1、营养与代谢支持 2、连续性血液净化（清除内毒素、炎症介质、保持酸碱平衡）,休克的处理原则,休克的护理目标及诊断,休克的处理原则,休克的发生机制与临床表现,休克的病因和分类,休克的护理措施,休克的主要监测指标,（1）意识表情：能够反
7、映中枢神经系统血液灌注情况 （2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况,休克的主要监测指标,（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。临床上常用脉率收缩压（mmhg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；1.0-1.5表示休克；2.0为严重休克。,休克的主要监测指标,（4）血压与脉压：（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。 （6）尿量：能反映肾脏血流灌注。（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和 血管张力的综合状况。（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。,休克的护理目标及诊断,休克的处理原则,休克的发生机制与临床表现,休克的病因和分类,休克的护理措施,休克
8、的主要监测指标,休克的护理目标,1.神志清楚。 2.四肢温暖、红润。3.尿量30ml/h 。4.生命体征平稳：脉搏100次/分、血压80/60mmHg、脉压 30mmHg。,体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。,休克的护理诊断,休克的护理目标及诊断,休克的处理原则,休克的发生机制与临床表现,休克的病因和分类,休克的护理措
9、施,休克的主要监测指标,一、补充血容量，恢复有效循环血量 1、 专人护理 ：应置于重危病室，并设专人护理。2 、迅速建立静脉通路：关键性措施 （1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。,休克的护理措施,（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心每搏输出量。 后输入胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。 （4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心 衰的发生。 4 、记录24h
10、出入量以供参考 5 、观察病情变化 每15-30分钟测量一次生命体征，观察意识表情，面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量。,休克的护理措施,二、改善组织灌流1.休克体位：2.使用血管活性药物的护理：1）严格查对；以保证用药的准确无误。2）监测BP变化，及时调整输液速度。3）使用时从低浓度、慢滴速开始，均匀输注。当BP平稳后，停药 前应逐渐减速、减量或降低浓度。 4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来 升压，以防引起急性肾功能衰竭。 5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。 6）血容量补足前提下方可使用扩血管药物。,休克的护理措施,三、保持呼吸道通畅1. 不论何种原因所致的休克，都应
11、给予氧气吸入，以预防血氧过低。2.鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 ，以促进肺扩张予翻身叩背、雾化吸入等协助排痰3.必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 4.避免误吸、窒息 昏迷病人头偏向一侧或置入通气道，以免舌后坠或呕吐物吸入,及时清理气道分泌物。,休克的护理措施,四、调节体温1.保暖：可加盖棉被，毛毯，室温以20为宜。 切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。2.输血前应将库存血自然复温20-30分钟后再输入。 3.降温：感染性休克高热时，予以物理降温，必要时使用药物降温。,休克的护理措施,五、预防感染1.严格无菌操作 2.遵医嘱全身应用有效抗生素 3.协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 4.做好皮肤护理，预防压疮 5.作好一切管道护理，防止逆行感染,休克的护理措施,六、预防意外损伤1.对于烦躁不安或神志不清的病人，应加床档以防坠床；输液肢体 宜用夹板固定；必要时以约束带约束四肢或遵医嘱使用镇静剂。2.注意皮肤护理，避免受压或发生损伤。七、给予精神支持1.协助患者，使身心得到休息，减少氧气和对营养素的需要量。2.使用各种特殊治疗时，应予以说明，减少恐惧不安。3.合理应用镇静剂，可使患者有适当的休息。4.告诉患者及家属有关病情变化及计划，使其有心理准备。,休克的护理措施,不正之处，敬请指正！,
