1、,目 录,CONTENTS,缺血性卒中的病因分布,Lancet Neurol 2014; 13: 42938,缺血性卒中的病因诊断,心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注,Carrera E, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.,我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例,1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57.3. Oldgren J, et al. Circulation
2、. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.,526万房颤患者,4500例/10万房颤患者发生卒中,23.7万房颤相关性卒中患者,卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素,1. Gage BF, et al. Circulation. 2004; 110(16): 2287-2292; 2. Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012; 33(12): 1500-1510;,7,卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素,Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10,8,既往缺血性卒中 vs
3、. 无缺血性卒中,TIA：短暂性脑缺血发作,隐源性缺血性脑卒中,隐源性缺血性脑卒中是在临床上足够的诊断评价后没有发现明确原因的症状性脑梗死对于隐源性脑卒中，需要进一步区分是标准评诂后的原因不明，还是其它、特殊评估后的原因不明由于诊断技术的不断改进，隐源性脑卒中的发病率从1970s的40%，下降到10-15%已知的缺血性脑卒中的原因有超过200种,隐源性卒中的罪魁祸首-亚临床房颤,在缺血性脑卒中的标准评估中，约15%患者有慢性或阵发性房颤史，约8%是入院心电图首次发现房颤，5%是入院心电监测或24小时动态心电图首次发现房颤增加心电监测时间可以发现低负荷房颤可能性增大，患者特征包括高龄和较高的CH
4、A2DS2-VASc评分，），和左房异常指标，包括左心房扩大、左房应变率、排血分数下降、左心耳大小和形态特征、心电图P波离散度、频发房性早搏和NT-proBNP升高,目 录,CONTENTS,不明原因卒中患者中如何诊断房颤,诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测,Culebras A, et al. Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24.,A1. 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性NVAF (证据级别 C).,A2. 医生可获得
5、未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间(如1周或更久)的心律资料，而不仅仅是短时间(如24小时)，以提高识别患者隐匿性NVAF (证据级别 C).,长期的持续监测更有助于发现NVAF患者,CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间24小时,Rizos T, et al. Stroke. 2012;43:2689-2694,P0.001,*P0.001vs. 24小时 Holter,*,*,目 录,CONTENTS,如何评估房颤患者的卒中复发风险,TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7-10%。CHADS2和CHA2DS2-VASc评分每增加1分，卒中
6、复发风险上升22%,Walter N. Kernan, et al. Stroke. 2014;45:2160-2236. 2. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. 3.Ntaios G, et al. Neurology. 2015 Mar 24;84(12):1213-9.,房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年）（n=554）,HR:1.22, 95%CI:1.05-1.41, P=0.01,HR:1.22, 95%CI:1.07-1.38, P0.01,HR：独立预测卒中复发的风险率,对于大部分
7、房颤患者，您最常使用的卒中二级预防方案是,A. 口服抗凝药物单药治疗B. 抗血小板药物单药治疗C. 双重抗血小板治疗D. 抗凝+抗血小板药物联合,？,房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异,Hart RG, et al. Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.,细胞因素为主(如血小板),血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死,房颤,血浆因素为主(如凝血因子),*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林,阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限,Hart RG et al. Ann Inter
8、n Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.,研究，发表年,抗血小板药物较安慰剂或对照组,阿司匹林相关研究(n=7),AFASAK I, 1989(2);1990(3)SPAF I, 1991(5)EAFT, 1993(8)ESPS II, 1997(13)LASAF, 1997(17) 每天 隔天UK-TIA, 1999(18) 300 mg/天 1200 mg/天JAST, 2006(26),华法林可降低非瓣膜性房颤患者脑中风的危险性60%以上,真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率,口服抗凝药：1.66/100患者年（范围：0-4.9）,抗血小板治疗：4.45/100
9、患者年（范围：2.0-10）,未治疗：4.45/100患者年 范围：0.25-5.9,真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险,接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。,Ogilvie IM, et al. Thromb Haemost. 2011; 106(1): 34-44,缺血性卒中发生率相当,62.7%发生率,各大指南均建议房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):
10、2160-236 2.中华医学会神经病学会分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160 3.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.,指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是
11、可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者 (证据等级IIb; 证据级别C). (新推荐)目前无明显证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。,A. 7天B. 14天C. 1个月D. 3个月,对于大多数NVAF患者，启动口服抗凝药物的最佳治疗时机,？,指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,大部分卒中或TIA的房颤患者在出现神经症状14天后启动口服抗凝药物治疗是合理的
12、(证据等级IIa; 证据级别B). (新推荐)存在高风险出血时(如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血倾向)，延迟启动口服抗凝药物治疗超过14天是合理的(证据等级IIa; 证据级别B). (新推荐),对于NVAF患者，您最常处方的口服抗凝药物,？,房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡,1.Circulation. 2013; 127: 1916-26. Charidimou A, et al. Front Neurol. 2012 Sep 19;3:133. eCollection 2012.,出血,未来缺血性卒中,风险 vs 获益评估,个体化抗栓治疗策略,选择治疗药物：
13、安全-有效 ？,HAS-BLED评分,最高评分9,目 录,CONTENTS,华法林局限性,传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用,中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右,中国合并房颤的卒中研究研究显示：抗凝药的总体使用率仅为20%。 在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个月，抗凝药的使用率为10%。,Gao Q, et al. Int J Stroke. 2013 Apr;8(3):150-4.,中国多中心(62家医院)前瞻性的注册研究(QUEST研究)纳入4782例急性缺血性卒中患者，其中499例具有明确的房颤病史，,新型口服抗凝药物,1.Ruff CR and
14、 Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 2. Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22 3. Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41,CYP = 细胞色素氧化酶c（ytochrome P450）; NR = not reported,非瓣膜性AF:90%的血栓见于LAA,Stroke 2007;7:624,AF患者LAA干预方法,Whitlock R P et al. Circulation 2009;120:1927-
15、1932,外科吻合、夹闭、结扎保留LAA,经皮封堵,切除,左心耳（LAA）,左心耳封堵,左心耳切除,WATCHMAN装置左心耳封堵,左心耳封堵残端缝合,目 录,CONTENTS,房颤卒中的预防流程推荐,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄,评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc危险因素的数量,无需抗血小板或抗凝治疗（B）,考虑OAC（aB）,口服抗凝药物治疗评估禁忌征纠正可逆性出血危险因素,有明确的OAC禁忌征的患者，考虑使用LAA封堵装置（bC
16、）,NOAC（A）b,VKA（A）b, c,0a,1,2,OAC：口服抗凝药NOAC：新型口服抗凝药/非维生素K拮抗剂类口服抗凝药VKA：维生素K拮抗剂LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危险因素的女性b：对于只伴有1个其他危险因素的女性，推荐等级是aBc：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是B,房颤患者卒中预防措施的推荐,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治疗,急性TIA或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排
17、除颅内出血,TIA,轻度卒中(NIHSS8),中度卒中(NIHSS8-15),急性事件1天后,第12天CT或MRI评估出血性转化,第6天CT或MRI评估出血性转化,急性事件6天后,重度卒中(NIHSS16),急性事件12天后,急性事件3天后,起始OAC,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,抗凝患者活动性出血的管理,活动性出血患者,压迫出血部位止血,评估血流动力学状态、血压、基本凝血指标、血常规和肾功能,获取抗凝史（末次NOAC/VKA剂量）,NOAC,VKA,延迟VKA直到NR2,轻度,延迟NOAC1次剂量或1天,加对症治疗补液输血治疗出血原因（如胃镜）若近期服用NOAC，考虑添加口服活性炭,中重度,重度或危及生命,考虑特定的解毒剂，若解毒剂不可用考虑PCC如需考虑补充血小板,加对症治疗补液输血治疗出血原因（如胃镜）考虑添加口服维生素K（1-10mg）静脉滴注,考虑PCC或FFP如需要考虑补充血小板,FFP=新鲜血浆PCC=凝血酶原复合物INR=国际标准化比值NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,谢 谢！,
