1、 病历书写基本规范 新的 病历书写基本规范 共五章三十八条 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他1感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 2感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、
2、规范。 新增加了 “规范 ”二字。3感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 将原规定 “门（急）诊病历和需复写 ” 中的 “门（急）诊病历和 ”删除新增加了 “计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 ”4感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 将原规定中的 “医学术语 ”移至新规定第六条中。5感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 第六条
3、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 将原规定 “书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 ”移至第七条。增加了： 规范使用医学术语6感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 将原第六条 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、
4、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 移至第七条。 将原第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 移至此条 并增加了 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。8感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 9感谢你的欣赏2019-9-21第一章 基本要求 原是第七条。 将原 “应当经过本医疗机构 合法执业的 医务人员审阅、修改并签名 ”。 更改为 “应当经过本医疗机构 注册的 医务人员审阅、修改并签名 ”。10感谢你的欣赏2019-9-21
