1、品管圈的临床应用,特性要因图,为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特性)关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。“鱼骨图”“因果图”“石川图”,石川馨博士,特性要因图的意义,利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法,特性要因图的使用,特性要因图的分类,为什么？,如何？,如何进行原因分析,常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法),1、演绎法(大骨展开法),按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、
2、法、环、测”先分成几大要因由这些大要因往下分别思考中要因和小要因运用头脑风暴法,每位圈员发散性思维垂直型思考寻找问题可控的、客观的原因尽可能从流程、设备、环境方面找原因,2、归纳法(小骨集约法),此方法包括两项主要活动第一步:找原因第二步:根据层别,系统整理出这些原因,2、归纳法(小骨集约法）,2、归纳法(小骨集约法),如何进行原因分析,特性要因图制作要点,大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏,用途,找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直
3、至末端原因。从而促进问题的解决。用于单一目标的分析。,意外拔管案例检查表,用途,找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题的解决。用于单一目标的分析。,分类,两种类型的特性要因图的比较,用途,1绘制因果图是一种教育。让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只要看到因果图就可以学到很多东西2因果图为讨论问题的捷径。因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性的意见供大家讨论,所以效果很大。3因果图可表示出技术水平。因果图若写得好,可以说对制程的
4、内容已有充分的把握,技术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。,层层展开完全图,应用步骤,认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌确认末端原因,专家评估不到位的原因分析鱼骨图,首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图,特性要因图的意义,强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的方法。,特性要因图制作要点,大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重复。有几个改善重点,就要有几个鱼骨图。若只用一个鱼骨图进行分析,则所有小原因不应少于50个。,2、归纳法(小骨集约法),1.给患儿预约检查时间不台适2.未准确告知注意事项3.未指导患儿做好检查前准备4、不了解患儿睡民习惯5.工作量大6.检查患者人数多7.未与家属做到有效沟通,如何进行原因分析,依“现状把握”找到改善重点，列举出所有可能的原因原则：大胆设想，小心求证,大骨展开法一发散思考,大骨展开法发散思维,大骨展开法发散思维,
