1、危重病人的病情观察与护理病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容一、一般情况的观察1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、
2、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3面容与表情：1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容4体位：主动体位、被动体位、被迫体位5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痨患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红
3、、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物：时间方式性状量颜色气味伴随症状8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后
4、能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷浅昏迷 :病人的随意运动丧失 ,对周围事物声音强光刺激均无反应 ,仅对强刺激有痛苦表情或动作 ,各生理反射存在 ,大小便潴留或失禁。中度昏迷 :对周围事物和各种刺激均无反应 ,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱
5、,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰 ,各生理反射消失 ,大小便失禁。2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径 2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、 CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死
6、或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（ HR）：成人 60-100次 /分。窦性心率 60次 /分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR 100次 /分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：房性早搏， P波提前发生，其后的 QRS波群形态正常， PR间期 0.12秒。提前出 现 的 宽 大、畸形 QRS波群，其前无相关的 P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早
7、搏称为三联律3）脉搏： A 节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个 “不 ”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于 心房纤颤 的病人。脉搏： B 强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏 30秒乘以 2。若发现病人脉搏短绌，应由 2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时 1分钟，记录方式为心率 /脉率，如 110/
8、82次 /分钟。4）血压正常成人安静状态下收缩压 90-140mmHg，舒张压 60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢 10 20mmHg，下肢上肢 20 40mmHg。注意 ：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高5）中心静脉压 /CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人 CVP监测提供快速输血、
9、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾CVP 意义正常值及临床意义： 512cmH20 。（ 1） CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结 合其它血流 动 力学参数 综 合分析，在 临 床麻醉和 ICU中， 对 病人右心功能和血容量 变 化的 评 价有很高的参考价 值 。CVP与 BP变 化的关系及 处 理示意 图CVP BP 原因 处 理原 则 低 低 血容量 严 重不足充分 补 液低 正常心收 缩 力良好，血容量不足适当 补 液，注意改善心功能高 低 心功能不全或血容量相 对过 多强 心 剂 、 纠 正酸中毒、 扩张 血管高 正常容量血管 过 度收 缩 ，肺循 环阻力增高扩张 血管正常 低 心功能不全或血容量不足补 液 试验
