1、1,支气管哮喘（Bronchial asthma),概 述,儿童哮喘的流行病学,据估计目前全球有3亿人患哮喘儿童哮喘发病率介于1%30%,尤其是婴幼儿哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18万之多用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和,WHO.Global Burden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006,儿童哮喘的患病率(0-14岁) 1990年 0.11-2.03 % 2000年 0.12-3.34 % 重
2、庆市10年前 1.65 % 2000年 5.33 %80%左右在5岁前首次发病,50%在3岁前发病男:女=2:1,儿童哮喘的流行病学,全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2004 ; 27 (2): 112-116,儿童哮喘的负担,Felix HS, et al. Paediatric 2005; 6:2-7,治疗费用是主要负担 家庭成员陪同就诊造成误工 哮喘反复发作降低患儿的生活质量 哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量,儿童哮喘导致误学/误工,全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2004 ; 27 (2): 112-116,哮喘误工/误学率（%）,42.7,17.1,0,10,2
3、0,30,40,儿童,成人,思 考 ？,哮喘是一种什么疾病？ 病因是什么？ 发病机制与病理生理？ 临床表现？ 能治疗吗? 如何诊断与治疗？,全球哮喘防治创议- GINA,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议 -（Global Initiative for Asthma GINA） 1994 2002 2005 2006 2007 20081993制定出版了儿童哮喘防治指南1998、2003、2008 修订 儿童哮喘防治常规,哮喘的定义,哮喘是一种气道慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞组分起重要作用 炎症导致气道反应性增加，有广泛的可变的气道阻塞 从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和
4、咳嗽 可以自行或经治疗后缓解, GINA,病 因,病因复杂受 遗 传、环 境 因素双重 影 响,遗传因素,Atopy-特应质多基因遗传， 遗传度70-80%疾病相关基因是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,遗传因素,哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病过敏性鼻炎荨麻疹婴儿湿疹等,呼吸道感染 病毒感染： 呼吸道合胞病毒（RSV）、 鼻病毒等 肺炎支原体 细菌感染少数 吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂等 其他： 气候骤
5、变、 运动、 精神因素、食物 非特异性刺激物、 药物等,环境因素,发 病 机 制,哮喘的发病机制,免疫学发病机制气道慢性炎症学说 -本质: 气道慢性炎症 -特征: 气道高反应性神经调节机制其它,免疫失衡-细胞免疫紊乱,TH亚群失衡（TH1 / TH2 ),TH1,TH2,TH1,TH2,IL4IL5,IFN-,DCI （I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化DCII （II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生IgE增多、并分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质等 最终诱导速发型(IgE增高）变态反应 和以及慢性气道
6、炎症,免疫失衡-IgE-I型变态反应,肥大细胞嗜碱性细胞,IgE,组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,气道慢性炎症学说,1883年Laenne提出哮喘是一种气道结构的病变 1892年 Osler提出是小气道的一种特殊炎症病变 近 2030 年纤支镜 肺泡灌洗 电镜 尸解 以嗜酸性细胞为主,多种炎性细胞浸润 (T淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、嗜碱性、嗜酸性粒细胞) 释放大量的炎性介质 (组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等) 分泌许多细胞因子 (白细胞介素IL-4、5、13 -干扰素 粘附分子等) 形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成 气道
7、炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度,气道高反应性,气道高反应性 (airway hyper-responsiveness AHR） 遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌 强烈收缩，高于正常人1001000倍。,神经调控: 支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者植物神经调控紊乱肾上腺素能神经2肾上腺能受体平滑肌收缩胆碱能神经M胆碱能受体平滑肌收缩其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱,神经调节机制,病理和病理生理,平滑肌,上皮,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,气道重塑,水肿，粘液血浆渗出,哮喘病人的气道,炎性细胞浸润,哮喘的本质 气道炎症+平滑肌痉挛,病理和病理生理,气道重塑粘液分泌平滑肌痉
8、挛粘膜水肿,气流受限 气道阻塞,病理和病理生理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘慢性疾病发展过程,Barnes PJ,临床表现,先兆表现 典型表现喘息(吼喘)较为特征性的表现 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解咳嗽、咳痰 较频繁 可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长,急性发作临床表现,哮喘急性发作病情严重度分级,气促呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音出汗体位讲话能力脉博精神意识,PaO2 PaCO2 SaO2 pH P
9、EF占正常预计值的百分数(%),定义 哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 ，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态 status asthmaticus)临床表现 呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言 不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺,哮喘危重(持续)状态(status asthmaticus),并发症,肺炎肺不张气胸纵膈气肿,慢性持续期临床表现,咳嗽 可作为临床唯一表现，持续或反复 1月 （咳嗽变异性哮喘）胸闷喘息运动受限睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害 胸廓畸形、矮小、
10、肺功能损害、肺心病等,辅 助 检 查,肺功能检查 舒张试验与激发试验皮肤过敏原试验X线检查嗜酸性细胞计数血清IgE血气分析,辅助检查,测定气道阻力的客观指标 明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断 判断病情：通过检测判断病情严重程度 监测疗效：通过检测监测疗效,肺功能检查临床意义,常用指标： FEV1 第一秒用力呼气容积 （ 肺活量中第一秒用力呼出气量） PEF 最大呼气峰流速（ml/s）（最大呼气流速容量） 正常 80%; 轻 75%60%; 中 60%40%; 重 40%20%; 极重 = 15 % 可判定为阳性 计算公式： 用药后肺功能值 用药前肺功能值上升率 = 100% 用药前肺功能
11、值,肺功能舒张试验,肺功能激发试验,吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。,PEF变异率,日内最高PEF 日内最低PEFPEF变异率 = 100% （日内最高PEF +日内最低PEF）PEF(最大呼气流量)变异率20% 有意义,峰流速仪,过敏原检查,明确过敏原采用点刺法/IgE定量检测 呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾 等 避免接触过敏原确定脱敏治疗过敏原种类,X线检查 肺过度充气，肺纹理可能增多血气分析嗜酸性细胞计数血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等,其他辅助检查,诊 断,儿童支气管哮喘的
12、诊断,1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15% 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后， FEV1增加15% (3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20% 符合1-4条，或 第4
13、、5条，可以诊断哮喘,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,咳嗽变异性哮喘诊断标准,咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效 (基本诊断条件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或) PEF日内变异率20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性 1-4项为诊断基本条件,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,年龄3岁，喘息发作3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病,1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和/或4
14、条做诊断性治疗,婴幼儿哮喘 ？,中华医学会儿童哮喘防治指南,哮喘的分期与病情的分级,分期： 急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 临床缓解期(remission) 分级： 急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度） 慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级),鉴别诊断,毛细支气管炎 支气管异物 肺结核,治 疗,治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化 急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低 气道高反应性、 避免触发因 素、自我保健, GINA,短效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂（短、中、长效）全身性皮质
15、激素抗胆碱能药物短效茶碱,快速缓解治疗药物, GINA,机理： 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张 稳定肥大细胞膜 增加气道的粘液纤毛清除力 改善呼吸肌的收缩力,快速缓解药物2受体激动剂,万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液),万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）,快速缓解药物2受体激动剂,首选吸入速效2受体激动剂,吸入药物： 沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入 后5 10分种起效，维持46小时 优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高， 用药剂量小，全身副作用小口服用药： 短效博利康尼、舒喘灵 中长效美普清,快速缓解药物2受体激动剂,机理: 治疗哮喘最有效的抗炎剂 抑制炎症细胞及细胞因子合成释放
16、 阻制白三烯、前列腺素等合成释放 减少微血管渗漏 增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性 降低气道高反应性,快速缓解药物糖皮质激素,快速缓解治疗糖皮质激素,静脉：甲基强的松龙 12mg/kg/次 或 琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/ 次 2 3 次/日吸入：丁地去炎松雾化液 （普米克） 0.51mg/次口服: 强地松 12mg/kg/日 (20 g/ml, 即发生不良反应,哮喘持续状态,吸氧 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞） 更积极应用支气管扩张剂 静脉选用甲基强的松龙 补液 纠酸 无效时气管插管 机械通气,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 口服激素,哮喘
17、长期控制药物, GINA,吸入糖皮质激素首选,辅舒酮 （丙酸氟替卡松气雾剂）必可酮 （丙酸倍氯米松气雾剂 ）普米克 （丁地去炎松气雾剂 ）舒利迭 （丙酸氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂）信比可 （布地奈德+福莫特罗）注意吸入方法及剂量副作用：口咽部念株菌感染 声音嘶哑，上呼吸道不适,哮喘教育 环境控制,哮喘五步治疗方案,低剂量ICS加缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激剂,低剂量ICS加长效2-激动剂,低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）,加用一种或多
18、种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,GINA,单一吸入糖皮质激素,辅舒酮 125/ 50ug,普米克都保125/ 50ug,必可酮 50ug / 喷200喷 250ug / 喷80喷,储雾罐,作为长期预防药. 方便. 安全,联合吸入糖皮质激素ICS + LABA in Single Inhaler,氟替卡松+沙美特罗,布地奈德+福莫特罗, GINA,吸入糖皮质激素方式,储雾罐,白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特钠 (顺尔宁、白三平) 4mg，qN(25岁） 5mg，qn(614岁),
19、白三烯调节剂,缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定协助ICS作用长效2激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等,其它控制治疗药物,特异性免疫治疗,选择尘螨、花粉、霉菌等变应原 特异性免疫脱敏治疗（235年） 起 始 阶 段 （第一阶段约15周） 每周注射，由低浓度、小剂量开始、逐步增加注射剂量及注射间隔， 达到病人最高耐受剂量标准脱敏程序（Standard):每周1次，剂量加倍 上升 15周 维 持 阶 段 （第二阶段约3年） 以病人的最高耐受
20、剂量进行维持治疗（主要变应原含量达520ug）， 每48周注射一次,哮喘防治教育管理,提高对疾病的认识 避免危险因素 配合防治，控制哮喘发作 维持长期稳定 提高患者生活质量, GINA,良好的医患关系有助于哮喘的控制,医生的角色,如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系对患者进行教育，使其具有自我管理的能力与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平,达到并维持症状的控制 维持正常活动，包括水平能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的
21、不良反应 预防哮喘导致的死亡,哮喘治疗目标,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,思考题,什么是哮喘的本质与特征？ 哮喘的病理生理？ 那些危险因素与哮喘的发病关系密切？ 急性发作期及危急重症哮喘的临床表现？ 如何进行哮喘的诊断？ 如何进行哮喘的治疗？,参考资料,儿科学（七年制）儿科学（五年制-第六版）实用儿科学（第七版）Nelson Textbook of Paediatrics2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南WHO.Global Burden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006、2008,71,谢 谢！,
