1、Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice Recommendations神经重症监护患者的液体治疗： ESICM共识和临床实践推荐目录1、 常规液体管理（容量复苏和维持）2、 控制颅内压的高渗性液体3、 迟发性脑缺血的液体治疗根据需要对人口、干预、对比和预后这些问题进行回顾和更新，并生成证据概要。共 32项声明，其中包括 13项强推荐和 17项弱推荐。 2项不能提供推荐。NIC患者NIC患者指严重创伤性脑损伤（ TBI）、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ SAH）、严重
2、的动脉缺血性卒中（ AIS）、颅内出血（ ICH）后昏迷的危重症成人患者（ GCS9） 。该 共识 涉及稳定的 NIC患者的液体治疗，即无循环休克、急性出血或多发性创伤，仅限于早期 ICU阶段，但不适用于 ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（感染性脑炎、心脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题GRADE一项 RCT发现 AIS患者使用高剂量（ 25%）蛋白（ n=422）的 90天预后与生理盐水（ NS）（n=419）相比较更好。一项单中心观察研究发现 AIS患者（ n=82）使用高剂量白蛋白效果更好高质量证据反对对安全试验亚组分析发现， TBI后应用低剂量（ 4
3、%； 260mosm/l）白蛋白组（ n=214）相比于盐水组（ n=206）具有更高死亡率，严重 TBI患者的死亡率更高，中度 TBI患者无显著差异。低质量证据反对一项多中心倾向评分研究（ n=5400）和一项回顾性单中心研究（ n=42）发现， SAH患者应用高剂量白蛋白与应用晶体液具有较好的神经功能预后。非常低质量证据支持Q1：是否有证据证实白蛋白更优于晶体液神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题GRADE一项关于 SAH的倾向评分研究（ n=123）发现胶体（血浆、右旋糖酐、淀粉和 /或蛋白）对DCI（迟发性脑出血） /脑梗无影响，但其 6周 NIH评分较低。低质量证据反对两个关于
4、SAH患者的 RCT之上进行的另一项研究（ n=160）发现，每日增加胶体剂量（ 4%聚明胶或 6%羟乙基淀粉）与 6个月较差的格拉斯哥预后评分（ GOS）相关（修正 OR2.53）而晶体（升 /天）与较好的 GOS相关（修正 OR0.27）非常低质量证据反对在重型 TBI患者中，单中心数据的 COX比例风险模型（ n=171）未发现增加羟乙基淀粉剂量与死亡率之间的相关性非常低质量证据反对Q2：是否有证据证实胶体更优于晶体液神经重症监护患者常规液体治疗GRADE两个小型单中心 RCTs，其中一个是 SAH患者，另一个是 TBI患者（ n=41），发现缓冲晶体与生理盐水相比，能降低高氯血症比例（
5、修正设计中的一个次要结局指标）。低质量证据赞成另一项 TBI患者 RCTs（ n=34）发现与高渗盐水（ HTS）相比，乳酸林格（ RL）降低血清钠和渗透压非常低质量证据赞成没有一项研究得出强有力的结果，比如生存或神经功能预后，因此，没有关于某一特定晶体溶液（例如生理盐水与缓冲液对比）的建议Q3：是否有证据表明更喜欢缓冲晶体而不是标准晶体神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题GRADE一项 RCT比较了在院前静脉输注 250ml7.5%HTS和 RL（每组 113名患者），结果表明 6个月死亡率和 GOS没有差异。高质量证据反对一项 RCT（ n=64），比较了 7.5%HTS/右旋糖酐和生
6、理盐水（ 250ml复苏剂量），发现在 30天死亡率和 GOS没有显著差异。低质量证据反对一项小型 RCT（ n=34，两个中心），比较了 1.6%HTS和 RL进行复苏，发现出院时 GOS评分没有显著差异。非常低质量证据反对所有研究都是关于 TBI患者的。Q4:是否有证据证明更喜欢输注高渗液体（复苏液体）而不是输注等渗液体神经重症患者的一般液体管理推荐1、推荐在 NIC患者中使用晶体作 为 首 选 的 维 持液（ 强 推荐）2、推荐不要使用胶体、含糖的低渗溶液和其他低渗溶液，或白蛋白作 为 NIC患者的 维 持液（ 强 烈推荐）3、推荐在急性缺血性 脑 卒中患者中不要使用大 剂 量（ 20-
7、25%）白蛋白（ 强 烈推荐）4、建 议 使用晶体作 为 NIC低血 压 患者的一 线 复 苏 液（弱推荐）5、建 议对 于 NIC低血 压 的患者不使用合成胶体作 为 复 苏 液（弱推荐）6、推荐 对 于 NIC低血 压 患者不要使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作 为 复 苏 液（ 强 推荐）7、推荐 对 于 NIC低血 压 患者不要用低 剂 量（ 4%）白蛋白作 为 复 苏 液（ 强 推荐）8、建 议对 于 NIC低血 压 患者不要使用高 剂 量（ 20%-25%）白蛋白作 为 复 苏 液（弱推荐）9、建 议对 于 NIC低血 压 患者不要使用高渗性的 盐 水作 为 复 苏 液（弱推荐
8、）10、建 议临 床医 师 在 NIC患者液体置 换过 程中注意目 标 血容量（弱推荐）神经重症患者的一般液体管理（续）推荐11、推荐采用多模 态 方法，整合多个血流 动 力学 变 量的指 导 下， 优 化 NIC患者的液体治 疗 （ 强 推荐）12、推荐 NIC患者考 虑 使用 动 脉血 压 和液体平衡作 为 NIC患者 优 化液体治 疗 的主要参考（ 强 烈推荐）13、建 议 整合其他 变 量（如心 输 出量、血氧 饱 和度、血乳酸、尿量）以 优 化 NIC患者的液体治 疗 （弱推荐）14、推荐不要 单 独使用中心静脉 压 作 为 指 导 NIC患者液体治 疗 的安全 终 点（ 强 推荐）
9、15、建 议对 于 NIC 患者不要使用限制性液体策略（旨在 实现 整体的液体 负 平衡）（弱推荐）16、建 议 将液体平衡作 为 NIC患者液体治 疗 的安全 终 点（弱推荐）17、建 议监测电 解 质 （ 钠 离子、 氯 离子）作 为 NIC患者液体治 疗 的安全 终 点（弱推荐）18、建 议监测 渗透 压 作 为 NIC患者液体治 疗 的安全 终 点（弱推荐）19、推荐不要使用中心静脉 压 力 监测 作 为 NIC患者液体治 疗 的安全 终 点（ 强 推荐）颅内压增高的高渗液体治疗 4大焦点问题通过 meta分析 MAN能降低10.9mmHg ICP（ 95%CI 8.2-13.5mmHg）； HTS能降低8.8mmHg ICP。甘露醇Meta分析，检测甘露醇降低 ICP的有效性。Q1：高渗液体在降低颅内压中是否有效
