1、大肠癌,王颖,概述,定义 大肠癌是直肠癌和结肠癌的总称流行病学 2015中国癌症统计数据，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中位居第5位 城市地区远高于农村（富贵病） 结肠癌发病率上升显著 多数患者发现时已属于中晚期,病因病机,生活方式遗传因素（遗传性结直肠癌）大肠腺瘤（癌前病变）大肠慢性炎症（溃疡性结肠炎、 Crohn病）其它因素（大肠息肉病、血吸虫病等）,组织学分型,腺癌普通型腺癌特殊型：粘液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌腺鳞癌鳞癌梭形细胞癌/肉瘤样癌未分化癌其他特殊类型及不能确定类型,诊断,临床表现（早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出
2、现以下症状）排便习惯改变大便性状改变（变细、血便、粘液便等）腹痛或腹部不适腹部肿块肠梗阻相关症状贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等,体格检查,直肠指检 肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染腹部视诊、触诊、叩诊、听诊全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结情况,检查,实验室检查血RT、尿RT、大便RT+OB肝肾功能、电解质肿瘤标记物：CEA、CA199 肝转移+AFP 卵巢转移+CA125,影像学检查气钡双重X线造影B超CT/PET-CT MRI,内窥镜检查 进镜深度、肿物大小、距肛
3、缘位置（可能出现皱缩，需结合CT、MRI、钡剂造影明确部位）、形态、局部浸润的范围,病理组织学检查 诊断金标准,结直肠癌TNM分期,T分期TX 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌 黏膜内癌（侵犯固有层，未侵犯黏膜肌层）T1 肿瘤侵犯黏膜下层（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层）T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达直肠旁组织T4 肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,N分期,NX 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移,M
4、分期,MX 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实,TNM分期,治疗,手术治疗放射治疗（射频消融、粒子、放射刀等）化疗靶向治疗,手术治疗,全面探查，由远及近切除足够肠管，清扫区域淋巴结，锐性分离，整块切除（常规清扫两站以上淋巴结）姑息性手术，缓解症状等,I期有高位因素，拒绝根治手术者II期、III期推荐行术前放疗或术后同步放化疗T4期行术前同步放化疗，争取行根治性手术IV期建议化疗原发病灶放疗复发直肠癌可考虑术后放疗或术前同步放化疗争取手术切除,放射治疗,化疗,直肠癌新辅助治疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶为基础的新辅
5、助化疗I期或放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗T3和/或N+可切除患者，推荐行术前新辅助放化疗T4或局部晚期不可切除患者，必须行新辅助放化疗，化疗首选卡培他滨或持续灌注5-FU或者5-FU/LV其他需多科讨论，术前是否行新辅助放化疗,结直肠癌肝/肺转移术前治疗,可切除或潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）或联合贝伐珠单抗化疗方案：capeOx(卡培他滨+奥沙利铂) FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+CF） FOLFIRI（伊立替康+5-FU+CF） FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+5- FU+CF） 治疗2
6、-3个月重新评价,辅助治疗,I期不推荐辅助治疗II期无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶类药物化疗 II期有高危因素者建议化疗：5-FU/LV、卡培他滨、capeOx或者FOLFOX方案III期推荐辅助化疗： capeOx、FOLFOX、卡培他滨、5-FU/LV目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物,IV期/复发性结直肠癌化疗,靶向药物：西妥昔单抗（EGFR） 贝伐珠单抗（VEGF）和瑞戈非尼治疗前检测肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态联合化疗： FOLFOX/FOLFIRI西妥昔单抗（Ras基因野生型） FOLFOX/FOLFIRI/capeOx贝伐珠单抗,右半结肠癌预
7、后差于左半结肠癌 基因野生型患者，右半结肠癌VEGF单抗疗效更优，左半结肠EGFR单抗疗效更优三线及三线以上标准系统治疗失败推荐瑞戈非尼或参加临床试验不能耐受联合化疗者，推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药靶向药物；不适合5-FU的晚期患者可考虑雷替曲塞,同步放化疗方案和顺序,同步放化疗化疗方案： 5-FU或卡培他滨基础方案未行术前放化疗的II期、III期直肠癌根治术后推荐： 同步放化疗辅助化疗 或夹心治疗：辅助化疗（1-2周期）同步放 化疗再辅助化疗,治疗原则,根据患者和病变具体情况评估可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用不可切除患者建议放化疗结
8、合综合治疗,规律随访,体检及CEA、CA199 3M/次（2年） 6M/次（5年）1Y/次CT/MRI 6M/次（2年）1Y/次（5年）肠镜检查 3-6M/1Y/3Y/5Y PET-CT需要时考虑,谨防转移,局部扩散淋巴转移 直肠癌腹股沟淋巴结种植转移血道转移 多转移至肝脏，次为肺，再次为骨（常见骶髂部、胸椎、腰椎等）、脑、卵巢，极少转移至肾上腺或肾脏,中医治疗,中药方剂+灌肠,结肠癌分型,大肠湿热-清热利湿，解毒散结-白头翁加减 白头翁10 败酱草30 白花蛇舌草15 半枝莲15 红藤15 黄连12 黄柏12 白术15 茯苓30 猪苓30 生薏苡仁30 秦皮12腹痛、里急后重者+木香、台乌药
9、理气止痛下痢赤白者+罂粟壳、木棉花收涩止痢便血不止者+仙鹤草、山栀炭凉血止血,结肠癌分型,瘀毒内结-行气活血，祛瘀攻积-膈下逐瘀汤加减 当归尾12 赤芍12 桃仁10 红花3 三棱10 莪术10 乌药10 延胡索12 败酱草12 马齿苋12 虎杖10 半枝莲30腹痛明显，腹部包块可及者+桃仁、土鳖虫活血消癥肿物增大合并有肠梗阻者+大黄、川朴、枳实、槟榔通腑泄热，并配合中药灌肠助瘀毒外泄,结肠癌分型,脾肾亏虚-健脾温肾，消癥散积-四君子汤合四神丸加减 炒党参15 补骨脂10 吴茱萸10 肉豆蔻3 五味子10 炒白术15 茯苓20 生薏苡仁30 炙甘草6久泻不止者+石榴皮、五倍子、罂粟壳益气固脱便
10、下赤白，出血多者+槐花、地榆、大黄炭凉血止血夹有湿毒内阻者+苦参、黄连清热燥湿,结肠癌分型,气血两虚-补气养血，健脾固泄-八珍汤加减 党参12 熟地12 白术12 云苓15 当归12 白芍15 丹参12 川芎12 甘草9 薏苡仁30 灶心土15兼热象者+黄芩、丹皮清热解毒兼有淤血者+三七活血祛瘀止痛兼湿热内阻者+苦参、川连清热燥湿贫血明显者+何首乌、鸡血藤滋阴补血,中药,常用中药：藤梨根、水杨梅根、猫人参、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英中成药：西黄丸、华蟾素、安替可胶囊、平消胶囊中药灌肠：乌梅汤（黄柏15、紫草15、苦参30、虎杖15、藤梨根30、乌梅10）、大承气汤加减,直肠癌分型,湿热
11、蕴结-清热利湿，解毒消肿-槐角地榆丸加减 槐角10 白头翁15 败酱草15 地榆炭15 荆芥10 黄芩15 椿皮15 栀子15 生地10 白芍15 炒枳壳10 加减同结肠癌大肠湿热型,直肠癌分型,气滞血瘀-理气活血、祛瘀散结-桃红四物汤合失笑散加减 熟地15 当归10 蒲黄6 五灵脂6 白芍15 川芎8 桃仁9 红花6 红藤30 败酱草15 肝郁气滞者+柴胡、枳壳行气消滞肿块明显者+土鳖虫、半枝莲活血消癥淤血明显者+三七、莪术活血祛瘀,直肠癌分型,脾肾亏虚-健脾益肾，益气固脱-参苓白术散合肾气丸加减 党参15 白术15 茯苓15 白扁豆10 山药15 山茱萸12 熟地黄24 泽泻9 丹皮9 薏苡仁15 熟附片3 桂枝3 赤石脂15 甘草6 加减同结肠癌大肠湿热型,直肠癌分型,气血两虚 用药加减同结肠癌气血两虚型,中药,常用中药：野葡萄根、半枝莲、白花蛇舌草、苦参、蒲公英、藤梨根、蚤休中成药：西黄丸、华蟾素、平消胶囊、鸦胆子乳剂、抗癌平丸、参莲胶囊中药保留灌肠：灌肠一号方：苦参、紫草、黄芩、黄柏各60，虎杖120，藤梨根250，大黄、乌梅各15肠炎灵煎剂（放射性肠炎）：槐米30 三七20 红藤20 金银花30 秦皮10 黄芩10 白及20 鸡血藤30 炮姜炭10,
