1、子宫肌瘤的介入治疗,运城市第一医院 肿瘤微创及综合介入科 卫毅楠,什么是子宫肌瘤？,子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。,子宫肌瘤形成的原因？,根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤
2、生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。,子宫肌瘤的症状？,症状多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的
3、患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。（2）腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引
4、起肾盂积水。（3）疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（4）白带增多子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（5）不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患
5、者自然流产率高于正常人群，其比约41。（6）贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（7）其他极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。,子宫解剖,辅助检查B超、磁共振,注重文化建设，历史辉煌。保存了过去民国政要、新中国领导人病例资料。,1.超声检查为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。2.磁共振检查 一般情况下，无需采用磁共振检查，如果
6、需要鉴别诊断是子宫肌瘤还是子宫肉瘤，磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤。,子宫肌瘤经常与那些疾病鉴别,肌瘤常易与下列疾病混淆，应予以鉴别：子宫腺肌病及腺肌瘤；妊娠子宫；卵巢肿瘤；子宫恶性肿瘤；子宫肥大症；子宫内翻；子宫畸形；盆腔炎性包块。,药物治疗,（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。GnRH-a不宜长期持续使用，仅用于手术前的预处理，一般用36个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状；也可同时补充小剂量雌激素对抗这种副作用。（2）米非司酮 是一种孕激素拮抗剂，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体
7、积缩小，但停药后肌瘤多再长大。（3）达那唑 用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。停药后子宫肌瘤可长大。服用达那唑可造成肝功能损害，此外还可有雄激素引起的副作用（体重增加、痤疮、声音低钝等）。（4）他莫昔芬（三苯氧胺） 可抑制肌瘤生长。但长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大，甚至诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌，应予以注意。（5）雄激素类药物 常用药物有甲睾酮（甲基睾丸素）和丙酸睾素（丙酸睾丸素），可抑制肌瘤生长。应注意使用剂量，以免引起男性化。在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂（如缩宫素、麦角）及止血药物（如止血酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、立止血、三七片等），可起到一定程度的辅助止
8、血作用。,手术治疗,（1）肌瘤切除术 将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。（2）子宫切除术 症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。（3）子宫动脉栓塞术 通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。UAE目前主要适用于子宫异常出血导致贫血等有症状的子宫肌瘤。,微创介入治疗示意
9、图,子宫肌瘤的介入治疗是怎么做的？在一侧大腿的根部，切一米粒大小的小孔，将一条特制的导管插到子宫肌瘤的供血动脉，应用栓塞剂进行栓塞阻断肌瘤的血供，达到“饿死”肌瘤的目的。,手术过程,本文根据一位真实患者的子宫肌瘤介入手术过程，介绍子宫动脉栓塞（UAE）手术的整个过程。,术前的准备,1.病人在术前应根据护士的要求禁食、禁水等。2.有疑问的要与医生，护士沟通。3.病房护士会在术前指导病人训练床上排便、排尿（因为术后要求患者平躺24小时）。从平车向床上如何移动（上下手术台需平卧）。术前前一天晚上保证身心休息。病人到导管室之前把身上的贵重物品交给家属，取下戒指、耳环、项链、假牙等。,进入手术室后,参与
10、手术人员（主刀医生 护士 技师）会对照病历核对患者身份信息、手术类型等内容。护士协助患者摆好手术体位，进行手术健康宣教。同时建立静脉通道、心电监护等手术护理操作，保证手术能够顺利进行。,手术器械的准备,介入手术需要专用的介入耗材，如鞘管、穿刺针、导管、导丝等。这些可与传统的外科钢制手术耗材完全不同哦。,手术开始,准备工作完成后，医生就会洗手穿上铅衣、手术衣进行介入手术操作了。.腹股沟区域消毒、局部麻醉（注射3ml利多卡因）。.TACE手术选择右侧股动脉。.穿刺、建立通道：医生触及股动脉波动、找准穿刺位置，使用穿刺针穿刺股动脉；确认导丝位于真腔后留置鞘管在血管内，为后续导管等耗材的进入建立通道。
11、,造影,选用猪尾巴导管在腹主动脉造影，观察盆腔及子宫动脉大致走形,双侧子宫动脉造影,双侧子宫动脉造影,双侧子宫肌瘤动脉栓塞,子宫肌瘤介入治疗,子宫肌瘤介入治疗,双侧子宫肌瘤动脉栓塞材料,PVA颗粒+庆大霉素8万单位+利多卡因,术后穿刺点处理,穿刺点包扎：撤出导管、导丝及所有耗材，拔出鞘管按压穿刺点1520分钟止血后，用纱布和弹力绷带包扎。局部覆盖一个约1KG的沙袋，给予一定的力量压迫穿刺处即可返回病房。,子宫瘤肌介入治疗后会有什么反应？,术后反应较轻微，一般对症处理即可解决。主要表现为下腹部轻微的疼痛和低热。在术后24小时之内，我们会应用一种叫做PCA（病人自控镇痛）的止痛装置，患者会根据自己
12、的情况，按时给药可以控制疼痛；24小时之后，一般的止痛药就可以止痛，因此在介入治疗过程中患者不会有痛苦的感觉。个别的患者在术后2-4天之内会出现37.5C38.5C之间的低热，这是介入后的正常反应，对症治疗后即可。术后常规给予替硝唑、甲硝唑消炎。,子宫肌瘤介入治疗的效果如何？,经过十年的观察，子宫肌瘤的介入治疗已经是一个成熟的技术，在临床上取得较好的效果，在国外已经成为取代子宫切除治疗子宫肌瘤的首选方法。综合国内外资料及我们数百例临床病例，子宫肌瘤介入治疗的有效率在95以上，肌瘤的缩小率在80%-100%之间。一般来讲，经介入治疗后肌瘤会完全坏死，之所以出现缩小率的不同，是因为个体吸收排除的差
13、异。只要由有经验的医生选择合适的病例，一般可以达到理想的效果。,什么样的子宫肌瘤适合介入治疗？,绝大部分的子宫肌瘤患者，均可实施介入治疗。在临床上，对以下类型的子宫肌瘤患者行介入治疗时应慎重：（1）带细蒂的浆膜下子宫肌瘤；（2）与子宫体不相连的阔韧带肌瘤。,子宫肌瘤介入治疗后能生育吗？,子宫肌瘤本身可以导致不孕的发生，发生率在25%-40%。介入治疗后随着肌瘤的消失，子宫肌瘤导致不孕的因素亦随之消失，患者的受孕机会增加。国内外已有介入治疗后怀孕并分娩出正常胎儿的报道，我们也有治疗后妊娠的病例。,为什么子宫肌瘤介入治疗有效？,由于介入治疗是通过栓塞血管使肌瘤缺血缺氧达到坏死，因此肌瘤的血供越丰富
14、则效果越好。经研究发现，95%以上的子宫肌瘤的血供是丰富的（在医学上称之为富血管性），对介入治疗具有较好的效果。在介入治疗之前，医生会根据患者肌瘤的生长速度、妇科检查的情况来判断肌瘤的血供，必要时行彩色超声检查可清楚地观察到肌瘤的血供。,子宫肌瘤微创介入治疗有什么好处？,首先：不需开腹、不需切除子宫，保留了子宫的功能。现代研究证明子宫有4个功能：（1）月经功能（2）生育功能（3）内分泌功能（4）免疫功能。在完成生育任务后，内分泌功能、免疫功能尤为重要，它直接关系到患者的以后健康问题。 第二：副作用和并发症少； 第三：住院时间短。,子宫动脉栓塞病人术后护理：,1.病人体位：术后协助病人取平卧位，
15、保持穿刺侧肢体伸直，制动24小时，嘱病人避免屈膝、屈髋，预防血肿形成及栓塞剂移位、出血。术后24小时后方可下床活动。2.生命体征监测：术后2小时内每半小时监测生命体征一次，以后每小时一次，监测24小时。因导管在动脉血管内操作有损伤血管使血管穿孔和血管壁撕裂，引起内出血的危险。观察远端肢体的皮肤颜色、温度、感觉、肌力，注意有无“5p”征（疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白）3.做好生活护理：由于病人患肢需制动防止栓塞剂的异位及血肿，加上留置尿管，病人生活不能自理， 故要做好生活护理，如皮肤护理、洗脸、梳头等，观察有无栓塞剂异位造成的皮肤损害等。 教会并协助病人踝关节的活动及下肢肌肉的等长运动，协助
16、翻身，每日口腔护理12次，外阴擦洗12次，使病人舒适，即时发现病情变化。,并发症的监测、预防及护理：,4.1对生殖系统影响的观察：不完全损伤是指在栓塞治疗中部分栓塞剂进入卵巢的血管床导致卵巢的部分坏死，在临床上表现为术后不排卵、女性激素检测的异常、闭经，这个过程是短暂的，一般为36个月，可恢复。完全损伤是指栓塞剂封闭双侧卵巢血管网、血管床，导致卵巢全部或大部分坏死，而致永久性闭经。4.2药物副反应：碘过敏反应。分为急发型和迟发型造影剂过敏反应。预防：尽量使用非离子型造影剂，对有过敏高危因素的患者加强观察，术前做好碘过敏试验和试验结果的观察是关键。,并发症的监测、预防及护理：,4.3插管并发症：
17、4.3.1穿刺点出血或血肿：严密观察穿刺部位有无出血情况，预防止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动、穿刺处 血凝块脱落引起的皮下血肿或大出血。密切观察穿刺点皮肤有无青紫，纱布有无浸湿，有无皮下血肿、甚至形成盆腔腹膜后大血肿。术后做好股动脉穿刺局部加压包扎，1公斤沙袋持续压迫股动脉穿刺处68小时，护士应密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成，保持敷料干燥 ，预防感染。,并发症的监测、预防及护理：,4.3.2血管内膜受损至动脉血栓形成或栓塞：导管过粗、导管在血管内停间长、导管表面不光滑，会使血管内膜受损造成血栓形成。术后注意留时观察患者肢体温度、肤色、足背动脉搏动情况，如发现肢体冷、苍白、无脉或脉弱，表示
18、可能为血栓形成。术后30分钟触摸足背动脉搏动1次，6小时后改为每小时一次至24小时。4.3.3栓塞剂异位：可造成坐骨神经及臀部皮肤等的损害甚至肺栓塞。术后嘱病人严格患肢制动24小时，同时也可减少血肿的发生，询问病人有无感觉的异常。4.3.4血管痉挛或损伤：密切观察足背动脉搏动情况，皮肤温度及感觉有无异常。4.3.5器械意外。,并发症的监测、预防及护理：,5.栓塞术后综合症：5.1疼痛：术后68小时下腹疼痛剧烈，35天后表现为持续性或间歇性的下腹痛。注意观察患者有无剧烈腹痛的情况，剧烈腹痛多由肌瘤破裂出血引起，如发现应及时报告医生处理。下腹及腰骶部坠胀疼痛多因栓塞部位缺血、肌瘤变性肿胀、坏死及包
19、膜牵拉引起。用杜冷丁或镇痛泵止痛。5.2发热：术后5天内，一般不超过38度，可由栓塞剂、坏死组织的吸收或感染引起，故术后应密切观察体温的变化。发热者可Q4h测体温。如体温超过39，可遵医嘱予降温等对症处理。5.3恶心、呕吐：多发生于术后48小时内。恶心、呕吐是栓塞治疗后常见的胃肠道反应，因栓塞反射性引 起迷走神经兴奋。如出现恶心、呕吐，遵医嘱肌肉注射胃复安10、格拉司琼3、多拉司琼4。病人食欲减退，没有胃口，术后使病人心情放松，保持环境整洁 、安静，鼓励病人进食温热的半流质饮食，如稀饭、菜汤等。5.4乏力、疲倦、厌食。,并发症的监测、预防及护理：,5.5.1皮肤损害：臀部皮肤红肿、硬结及疼痛：
20、此反应较少见，可能是由于动脉栓塞后造成臀肌缺血，加之术后病人平卧时间较长，局部受压，导致局部组织营养障碍，如处理不当可转变溃疡、坏死，护理应加强对病人术后翻身的指导，在术后6小时开始按摩局部1015分钟，每2小时一次，可有效预防并减少该并发症。会阴皮肤红肿、溃疡：术后68小时出现。护理：保持创面干燥，给予50硫酸镁湿敷，TDP照射，每日两次。如有创面按外科伤口处理。5.5.2阴道出血、粘膜溃疡：栓塞术后即可出现少量阴道出血，可能与栓塞子宫供血不足以维持内膜生长有关，患者 术后均有少量阴道出血，随后间断性排出黄白色非脓性分泌物。经给患者讲解原因，做好健 康教育及心理护理，并常规使用甲硝唑静脉滴注预防感染。5.5.3感染：与阴道流血和分泌物增多有关：要保持会阴部清洁。5.5.4血尿、血便：比较少见，应观察尿量、颜色，持续膀胱冲洗。鼓励患者多饮水。观察血便量、性质，给予乳糜生口服，进食无刺激少渣饮食，如：菜汤、米汤等。,
