1、宫腔镜手术,子宫体是由浆膜层、肌层、子宫内膜层组成。其中内膜层的周期性变化最明显，正确识别内膜形态，是掌握宫腔镜技术的关键。,修复期内膜：平滑，淡黄红色，血管少，有时可见散在出血斑，腺体开口极少，检查最佳时机。增生早中期内膜：紫红色，内膜皱襞较多，间质水肿，腺体开口较清晰。增生晚期及分泌早期内膜：微红色，内膜皱襞多，水肿消失，腺体开口凹陷，清晰。分泌晚期内膜：黄红色，血管清晰，息肉样突起明显，间质水肿，腺体开口显示不清。,正常的子宫腔：,月经前期内膜：水肿减轻，内膜趋于变薄，出现散在的红色斑块及内膜下小血肿，质脆易出血。月经期内膜：可见粗糙的血管和腺体残端，内膜剥离面有点状或片状出血。绝经期内
2、膜：内膜变薄，平滑，黄白色，不透明，常可见到瘀血斑。子宫角部及输卵管开口：子宫角部呈漏斗状，于其顶端可见输卵管开口。,正常宫腔,正常宫颈管,分泌期内膜,增生期内膜,绝经期内膜,7、筛查宫腔镜手术的适应症,2、评估异常的超声检查及子宫输卵管造影,1、异常的子宫出血,3、不孕、不育。 4、IUD及宫内异物的定位、试取。激素类药物引起的内膜改变,5、计划生育（IUD)，残留胚物的定位和取出。 6、宫腔粘连的诊断并试分离,8、早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌,适应症,5、大量子宫出血,2、早孕希望继续妊娠者。,1、急性或亚急性生殖道炎症；生殖道活动性结核,3、已确诊为宫颈或内膜的恶性肿瘤,禁忌症,1、宫颈
3、旁神经阻滞麻醉,2、颈管及内膜喷淋麻醉,3、肌肉注射镇静止痛剂,Ps:颈管松弛、使用软镜者无需,1、损伤,2、出血,3、心脑综合症,4、感染,5、气体栓塞,检查前扩张宫颈或在B超监视下检查,宫缩剂、消炎药治疗,术前镇静、宫颈麻醉,掌握适应症、无菌操作、术后预防性使用抗生素,避免膨宫液管道中的气体进入宫腔等,异常子宫出血,异常子宫出血(AUB) 包括经量异常、不规则子宫出血及绝经后子宫出血。常见病因包括子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫腺肌病、子宫内膜癌等。 是诊断异常子宫出血类型的金标准。,宫腔镜检查,涉及相关手术分级 -江苏省手术分级2010版,宫腔镜下型黏膜下肌瘤切除术-四
4、级宫腔镜下诊刮术-四级宫腔镜检查（子宫镜检查）-三级宫腔镜下宫颈息肉摘除术-三级宫腔镜下子宫肌瘤摘除术-三级子宫活性组织检查-二级诊断性刮宫-一级,子宫内膜多发性息肉,子宫内膜息肉,子宫肌瘤,不孕症,不孕症中输卵管因素占25%50%。宫腔镜输卵管插管术在不孕症中的应用如下： 宫腔镜下输卵管插管造影和疏通术（三级手术） 宫腔镜输卵管口插管加压注药（液）术（三级手术） 输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术（三级手术） 宫腹腔镜联合检查（三级手术） 输卵管镜检查和疏通成形术（四级手术） 经宫腔镜输卵管插管作输卵管内配子移植和人工授精的研究（四级手术）,宫腔镜下输卵管插管,输卵管通液示不通畅,输卵管通液示
5、通畅,腹腔镜监护下宫腔镜插管通液,子宫畸形,宫腔镜下特征：,纵隔子宫：完全性、不完全性宫底部弧形突起单角子宫子宫畸形合并其他子宫内疾病,完全性纵隔子宫：纵隔组织从宫底延伸到宫颈外口；不完全性纵隔子宫：纵隔组织从宫底延伸到宫颈内口附近或其上方；宫底弧形突起：宫底部呈弧形向宫腔内突出，双侧子宫角部较深，其余宫腔形态正常，可见于鞍形子宫，也可见于不完全子宫纵隔；,单角子宫：宫腔狭小，往往偏于一侧，顶部呈半球形圆盖状，仅见一个子宫角部及一个输卵管开口。子宫畸形合并其他子宫内疾病：如粘连、息肉等。宫腔镜下子宫纵膈切除术-四级手术,纵隔子宫,纵隔子宫,宫内异物,常见的宫腔异物：,残留断裂的节育器胚物残留,
6、宫内异物宫腔镜诊断的注意事项：,若异物体积过小，宫内残留时间较长，或有血液、粘液及内膜碎片覆盖在异物表面时，可出现漏诊，联合B超有助于准确诊断。宫腔镜下子宫异物取出术-四级手术,节育环嵌顿,胚物残留,剖宫产后残留的缝线,宫腔粘连,宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的最佳方法。镜下特征：,部位,粘连程度,粘连性质,宫颈管粘连宫腔粘连： 中央型 周围型 混合型,轻度： 1/4宫腔中度： 1/21/4宫腔重度： 1/2宫腔,内膜性粘连肌性粘连结缔组织性粘连,宫颈管粘连：在颈管内口处可见不规则薄膜或结缔组织样增生；宫腔粘连： 中央型：粘连位于子宫前后壁间； 周围型：粘连位于宫底或子宫侧壁特别是宫角内，使宫角闭锁
7、，输卵管开口未见，特别需与单角子宫鉴别。 混合型：同时有中央型和周围型。,内膜性粘连：与周围组织相似，质脆较软，易分 离，断离后断端呈白色，柔软，无出血，多见于中央型；肌性粘连：表面有许多腺体开口，分离稍需用力，断端粗糙色红，有血性渗出；结缔组织性粘连：表面略呈灰白，富光泽，无内膜覆盖，断端苍白无出血。,江苏省手术分级2010版,宫腔镜下重度宫腔粘连分离术-四级手术宫腔镜下粘连分离术-三级手术,膜状宫腔粘连,肌性宫腔粘连,子宫内膜癌,宫腔镜下特征：,弥漫型癌：又称溃疡型癌局限型癌：,息肉型、结节型乳头型、溃疡型PS：四种常混合存在,弥漫型癌：多表现为杂乱、凹凸不平的突起，表面有时可见迂曲、怒张
8、的血管，组织脆弱，易发生接触性出血。表面可有溃疡形成，脓液、坏死物质较多，去除表面坏死组织后，随即显露出灰黄或红黄色的不规则、颗粒状凹凸的病灶。,局限型癌：表现为表面欠规则，富有曲张、异型血管的子宫内赘生物。,息肉型：多个息肉状赘生物聚集在一起为多，表面可有浅溃疡、血管扩张、出血坏死灶；结节型：一个或多个结节聚集而成，表面凹凸不平或呈分叶状。特征为表面血管迂曲、粗大、行走不规则；乳头型：最常见，游离端呈乳头状、绒毛状或树枝状突起，基底部与邻近突起有血管相连，常在膨宫液中颤动；溃疡型：组织松脆，剥脱后呈溃疡状，形状不规则，易感染、出血，表面呈黄白色。,子宫内膜癌,子宫内膜癌,宫腔镜检查术宫腔镜治
9、疗术宫腔镜子宫内膜电切术,宫腔镜手术,子宫内膜电切术（四级手术）,适应症：久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患子宫8-9周妊娠大小，宫腔10-12cm粘膜下肌瘤5cm无生育要求，但想保留子宫者手术时机选择：月经后，内膜增生早期，内膜厚度4mm，为理想手术时期已做预处理，子宫内膜薄化或者萎缩,子宫内膜电切术,禁忌症：宫颈过于细小或宫颈瘢痕，不能充分扩张者子宫屈度过大，宫腔镜不能达到宫底者生殖道感染的急性期或慢性疾病的急性发作期确诊为子宫恶性肿瘤者对本术旨在解除症状而非根治措施无良好承受力者心、肝、肾功能衰竭的急性期,子宫内膜电切术,术前准备：全身检查妇科检查：判断子宫的大小，是否合并内膜异位症实
10、验室检查盆腔超声检查宫腔镜检查，排除宫腔内病变的漏诊子宫内膜术前预处理（年轻患者）：常效黄体酮，GnRH类似物，单那唑，米非司酮等,子宫内膜电切术,子宫内膜电切术,术后处理：注意出血（止血）预防感染(3-5天的抗生素)预防电解质紊乱阴道排液，初为血性，后为黄水状或清水状，一般持续1-2个月随诊禁性生活2个月,子宫内膜去除的其他方法,激光内膜去除术微波内膜去除热球内膜去除射频内膜去除冷冻内膜去除光动力内膜去除腔内放疗,子宫肌瘤切除术,适应症：1、任何伴有症状的有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤、内突型肌壁间肌瘤及宫颈管肌瘤（5cm以内）2、子宫10周妊娠，宫腔12cm。3、子宫无癌变。4、年轻未育者，不能耐
11、受子宫切除术者。,子宫粘膜下肌瘤切除术,子宫肌瘤切除术,禁忌症：同经宫颈子宫内膜切除术手术时机：月经周期的卵泡期（经过药物治疗者不受此限制）宫腔镜型粘膜下肌瘤切除术-四级手术宫腔镜下子宫肌瘤摘除术-三级手术,子宫肌瘤切除术,术前准备及药物预处理：同常规开腹手术，同时进行阴道分泌物培养，排除生殖道急性炎症；肌瘤较大或肌瘤位于宫角或输卵管开口处欲保留生育功能术前给与药物抑制疗法，常用GnRH-a，单那唑，米非司酮等,子宫肌瘤切除术,子宫肌瘤切除术,注意事项：1、切除肌瘤术中监护：B超监护：导向作用，并提示子宫穿孔2、可能遇到的问题：视野不清，出血3、6cm以上肌瘤GnRH-a预处理4、1h内完成手
12、术，灌流吸收量在2000ml内防TURP综合征的发生5、分次切除6、禁性生活2个月,子宫内膜息肉切除术（三级）,内膜息肉较为常见，可从子宫壁的任何部位以任何角度向子宫腔内突出，也可生长在宫颈管内或位于输卵管开口堵塞输卵管,子宫内膜息肉切除术,子宫内膜息肉切除术,切割时将环置于蒂部的远端切割，深度需达肌层，以减少复发,子宫内膜息肉切除术,术后处理：抗炎观察出血量术后随诊禁性生活2个月,子宫纵隔切除术,适应症： 大多数患子宫纵隔的妇女可正常生育，仅20-25%的妊娠失败。需辅助生育技术的原发不孕症或难以治疗的不孕症，应考虑为子宫纵隔切除的适应症,子宫纵隔切除术,子宫纵膈切除术（四级）,术前准备：
13、除常规准备外，应身体健康，无凝血性疾病，停服口服避孕药、阿司匹林或其他非甾体抗炎药2周，术前宫腔镜检查和HSG，明确诊断,宫腔粘连切开术膜样粘连,宫腔粘连切开术,肌性粘连,宫腔粘连切开术,结缔组织性粘连,宫腔粘连切开术,注意事项：1、宫腔镜下特别是在B超监测下分离粘连， 安全、准确、损伤小。防止分离后重新形成粘连，置环、小儿导尿管+人工周期，可促进被损坏的子宫内膜的修复防再粘连。2、镜检时需认清病变部位、病变程度，特别注意与子宫畸形、宫腔内赘生物鉴别,宫腔粘连切开术,3、周围型粘连或估计分离较困难的粘连者，易在腹腔镜下行宫腔镜下粘连分离术，以及时发现子宫穿孔4、中央型粘连，B超监测下kelly
14、钳分离宫腔镜下粘连分离术-三级手术宫腔镜重度宫腔粘连分离术-四级手术,宫腔粘连切开术,分离完全的标准：整个宫腔恢复正常大小和形态，双输卵管口展示清晰，宫腔镜下可见完整子宫内口形态,宫腔粘连切开术,宫腔粘连切开术,子宫腔内异物取出术,宫腔内输卵管注药绝育橡皮套管头残留,子宫腔内异物取出术,复孕术后输卵管内支架物剖宫产后子宫腔内残留丝线结头的定位和取出（见下图）,子宫腔内异物取出术,海藻棒断端或宫腔吸管塑料头滑入宫腔内宫内节育器（见右图）,子宫腔内异物取出术（四级手术）,胎儿骨片子宫内残留,其他宫腔镜电切术,子宫腔切开术子宫壁活检术宫颈病变切除术,热球子宫内膜去除术,适应症： 月经过多无生育要求；
15、电切术后。禁忌证：1、已确诊宫颈、子宫恶性肿瘤2、宫腔深12cm3、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔、子宫畸形4、盆腔、生殖道炎症结核、肝炎、爱滋病、严重的糖尿病5、妊娠期6、对乳胶制品过敏,热球子宫内膜去除术,操作方法及程序：1、术前准备 月经干净后37天内进行、内膜预处理2、麻醉 全麻、静脉麻醉加局麻、腰麻3、体位4、手术步骤注意事项：,宫腔镜与腹腔镜联合手术,A、宫、腹腔镜联合检查、诊断输卵管性不孕症（图23-1）宫、腹腔镜联合检查输卵管的通畅性宫、腹腔镜下进行输卵管矫治术：腹腔镜下输卵管、卵巢粘连分解术；腹腔镜下输卵管伞端成形术（图23-2）腹腔镜下输卵管造口术（图23-3）宫腔镜下输卵管间质
16、部插管术（阻塞病人）,宫腔镜与腹腔镜联合手术,宫腔镜与腹腔镜联合手术,宫腔镜与腹腔镜联合手术,宫腔镜与腹腔镜联合手术,B、腹腔镜手术治疗盆腔子宫内膜异位症：盆腔子宫内膜异位症病灶内凝术、粘连分解术,卵巢内膜囊肿穿刺术或剥出术，见右图,宫腔镜与腹腔镜联合手术,C、困难宫腔镜矫治不孕症手术的腹腔镜监护，需注意：严格掌握手术的适应症和禁忌症适应症： 鉴别诊断正常和异常女性内生殖器；不明原因的原发或继发不孕；既往诊断提示输卵管性不孕症者；疑有盆腔子宫内膜异位者；应用腹腔镜监护宫腔镜操作等,宫腔镜与腹腔镜联合手术,禁忌症： 具有心、肺功能障碍者；过度肥胖；严重出血倾向；肿瘤直径5cm；估计有严重的盆、腹
17、腔粘连者,掌握手术时机检查通常限于子宫内膜增生早期为宜，通常在月经干净3-5天内完成输卵管壶腹部矫治手术后输卵管通而欠畅的病例，一般术后1周内即开始做宫腔通液，或在下次月经净后再次做宫腔镜下输卵管插管通液子宫输卵管碘油造影检查后需间隔2-3个月方可行宫、腹腔镜手术,宫腔镜与腹腔镜联合手术,术中注意 1、术中需充分暴露手术野，以防子宫穿孔，损伤直肠或膀胱等邻近脏器,宫腔镜与腹腔镜联合手术,宫腔镜手术并发症,1、术时并发症与创伤性并发症A、脏器损伤：子宫穿孔（0%-5.3%）：术前未能确认前屈或后倾的子宫；没有直接看清宫腔就把宫腔镜插到子宫底部或穿出峡部；子宫两角和底部易穿孔；既往有子宫穿孔史；流
18、产、分娩后及既往有过宫内手术史的子宫；困难的宫腔粘连分解术和子宫纵膈切开术，缺乏B超或腹腔镜监护；术者缺乏熟练的操作技术或对手术病例选择不当;作用电极损伤。子宫穿孔所致的临近脏器损伤，如肠管或泌尿道损伤子宫穿孔伤及大血管,宫腔镜手术并发症,子宫穿孔的识别：1、灌流液溢入腹腔，B超先于临床症状2、宫腔镜下见到腹腔内容3、腹腔镜下所见4、全身情况5、夹出肠管6、腹腔膨胀,宫腔镜手术并发症,子宫穿孔的处理：1、宫底部穿孔保守治疗2、子宫侧壁及峡部穿孔手术治疗3、情况不明者腹腔镜探查4、术后24h疼痛腹腔镜探查,宫腔镜手术并发症,子宫穿孔的预防：1、B超和（或）腹腔镜监护2、宫颈的术前预处理3、注意操
19、作,宫腔镜手术并发症,B、术中、术后出血：出血量多的多发生在宫腔镜治疗术，如子宫纵膈切开术，宫腔粘连分离术等术中出血较多时，建议插入30ml的双腔气囊导尿管6-8小时）术后近期、远期及长期出血其他损伤，如宫颈裂伤，输卵管破裂,宫腔镜手术并发症,2、经尿道切除前列腺（TURP）综合征TURP的临床表现：血容量过多；水中毒及低钠血症。TURP的治疗：利尿；处理急性左心衰；肺水肿的治疗；脑水肿的治疗；纠正电解质及酸碱平衡紊乱；治疗低钠血症（轻、中、重）；低血钾的治疗。TURP综合征的预防：高危病例的监护；灌流液的差值（2000ml）；手术时间（1h之内）；低压灌流；中心静脉压测定；分次切除大肌瘤。,
20、宫腔镜手术并发症,发生原因：空气通过开放的静脉进入子宫血管。 本症发生急，病情重，抢救不及时可导致死亡。症状：低氧、发绀、气急、胸闷、呛咳及呼吸困难诊断：呼气末CO2压力下降（高度敏感、特异性）治疗：立即停止操作，正压给氧，快速静脉应用生理盐水及 氢化可的松预防是关键：1、正压通气 2、避免头低臀高位 3、避免将已扩张的宫颈直接暴露于空气中 4、避免膨宫液管道中气体进入宫腔,3、空气栓塞,宫腔镜手术并发症,4、术后感染：原因：少见，多发生于有慢性盆腔炎或者急性盆腔 炎治疗 不彻底者，操作、器械、生殖道内环境改变。特点：多为阴道内寄生的潜在病原菌所致内源性感染预防：严格掌握适应症，无菌操作，术后
21、抗生素5、心脑综合症原因：扩张宫颈、膨宫时强烈刺激导致迷走神经张力增加，症状：头晕、恶心、呕吐、脉速预防：检查前镇静剂或者宫颈局部麻醉6、子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征（PASS）,宫腔镜手术并发症,7、宫腔粘连治疗：超声介导探扩宫腔；宫腔镜手术分离粘连；宫腔粘连合并妊娠的处理；子宫切除术。8、宫腔积血原因：宫颈内口完全堵塞（常发生在宫颈管 内膜去除术后） 预防：保持引流通畅，定期扩张，门诊随访，B超检查,宫腔镜手术并发症,9、妊娠宫腔镜子宫内膜切除术后妊娠的可能性；危险性；诊断；处理（宫腔镜监视）10、腹痛11、医源性子宫腺肌病12、治疗失败和症状复发13、子宫恶性病变,宫腔镜手术并发症,14、电意外损伤电灼伤事故、电击伤事故、电磁干扰引起的事故、火花引起的事故,谢谢！,
