1、心源性休克,裴氏医院 内科 姚文增,病例分析患者郭嘉，男性，49岁，因胸痛、胸闷1周，气短1天，加重2小时就诊。患者既往糖尿病3年，血糖控制欠佳。1周前患者生气后突然出现胸骨后疼痛，伴胸痛、心悸、恶心、后背部不适，自服丹参滴丸后略减轻，自行休息，但2小时后再度出现，并较前加重，再次服用丹参滴丸，症状不能缓解，即当地医院诊为急性前壁心肌梗死，给予溶栓治疗，胸痛略减轻，1天前患者感觉胸闷再度出现伴有呼吸困难，夜间憋醒数次。2小时前患者出现大汗淋漓，意识障碍，且半日无尿。,查体：T 36.5 P 110次/分 R 25 次/分 BP 85/50mmHg 神志淡漠，高枕位，口唇发绀，两肺底少量湿性啰音
2、，肺底为主，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，胸骨左缘3-4肋间可闻及粗糙收缩期吹风样杂音。请示上级医师指导治疗。,上级医师看完查体后指示：1.患者此次合并心源性休克，缺少对休克严重程度分型有意义的体征。2.患者新出现杂音，杂音描述不完整，心脏查体有缺项。,补充查体：皮肤湿冷，苍白，口唇发绀，颈静脉充盈。胸廓对称，肋间隙正常，未触及胸膜摩擦感，双侧胸部叩诊呈浊音，两肺布满哮鸣音及湿罗音。心尖搏动位于左锁骨中线外侧1.0cm处，心尖搏动弥漫，无抬举样搏动，肋骨左缘3-4肋间可触及震颤，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，A2=P2，肋骨左缘3-4肋间可闻及3/6级粗
3、糙收缩期吹风样杂音，未向左侧腋下传导。双下肢中度凹陷性水肿。,上级医师讲解：1.心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心排出量显著减少，并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。2.常见病因 心肌收缩力极度降低 如急性心肌梗死、急性爆发性心肌炎、原发性或继发性心肌病、家族遗传性疾病或药物导致的心肌收缩力下降、严重的心律失常，以及各种心脏病的终末期。心室射血障碍 如大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔导致重度关闭不全或严重的瓣口狭窄等。心室充盈障碍 如急性心脏压塞、心房或心室占位病变、限制性心肌病等。混合型 原发病基础上出现并发新情况。手术后低排综合征。,诊断：1.严重的基础心脏病（广泛的
4、心肌梗死、心肌炎、心脏压塞、心律失常等）。2.休克的典型表现（低血压、少尿、意识改变）。3.积极扩容治疗后低血压及临床症状无明显改善或恶化。4.血流动力学指标符合以下典型特点：平均动脉压60mmHg。中心静脉压正常或偏高。左室舒张末期充盈压或肺毛细血管契压升高。心排出量极度底下。,心源性休克的临床分期休克早期：患者常常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率增快。可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或降低，但压差变小尿量稍减。休克中期：患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或欠清，全身软弱无力，脉搏细数无力或未能扪及，心率120次/分，收缩压80
5、mmHg。甚至测不出脉压，面色苍白发绀，皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变，尿量更少（17ml/h）或无尿。休克晚期：出现DIC和多个器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛性出血；后者表现急性肾衰竭、肝和脑功能障碍或衰竭。,心源性休克严重程度的划分：1.轻度休克：变现为患者神志尚清但烦躁不安，面色苍白、口干、出汗、心率100次/分，脉速有力，四肢尚温，但肢体稍发绀、发凉、收缩压80mmHg,尿量略减，脉压30mmHg。2.中度休克：面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀、收缩压60-80mmHg，脉压20mmHg，尿量明显减少17ml/l。3.重度休克：神志欠清、意识模糊、反应迟钝、面色
6、苍白发绀，四肢厥冷发绀，皮肤出现大理石样改变，心率120次/分，心音低钝，脉细弱无力或稍加压后消失，收缩压降至40-60mmHg，尿量明显减少或无尿。,4.极重度休克：神志不清、昏迷呼吸浅而不规则口唇皮肤发绀，四肢厥冷，脉搏极弱或扪及不到，心音低钝或呈单音心律，收缩压40mmHg，无尿，可有广泛的皮下黏膜及内脏出血，并出现多器官衰竭。,查体：注意事项包括有助于判断患者病情严重程度的体征，如生命体征、意识状态等，以及原发病或并发症体征，如两肺布满哮鸣音及湿罗音、心率快、奔马律、新发生的杂音、杂音的部位等。,检查：常规检查血尿常规、生化四项、血气分析、心电图、胸片、心脏超声等还要查心肌标志物。,患
7、者郭嘉的化验结果：血常规：WBC11.5109/L,中性粒82%，杆状核8%，淋巴细胞10%，单核细胞2%，血红蛋白150g/L,血小板250109/L,血细胞比容4.2%。心电图：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死。胸片：肺纹理增粗，心影增大，符合心力衰竭表现。BNP：4328ng/L。血气分析：PH 7.26 PaO275mmHg PaCo230mmHg Be-3.2mmol/L心脏超声：LVD62mm,LVS48mm,IVHS8mm,EF40%,LA40mm,RV36mm,余房室径正常，肺动脉压30mmHg,可见室间隔有一回声中断区，约8mm。,郭嘉的诊断：心源性休克 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 室间隔穿孔 Killip4级,治疗原则：1.绝对卧床休息，立刻吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药途径，进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以便观察尿量。2.纠正代谢性酸中毒。3.使用血管活性药物，如多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素等。4.尽量缩小心肌梗死范围。5.积极治疗并发症和防治重要脏器功能衰竭，防治继发感染。6.手术治疗。,谢谢聆听！,
