1、诊断学（diagnostics）心 电 图 (Electrocardiogram),目的要求：,了解心电图的产生机理及描记 熟悉正常心电图各波段的正常范围 掌握心电图的主要临床应用,第一节 心电的发生原理与心电向量,心肌细胞的电生理学基础,心电向量的概念,心肌细胞的电生理学基础,1、极化阶段,2、除极阶段,3、复极阶段,+ +,+ +,+,- -,+,- -,心肌细胞的除极与复极,+ +,- -,除极,复极,极化状态,- -,+ +,开始除极,继续除极,- +,+ -,- -,+ +,除极完成,+ +,- -,去极化状态,- -,+ +,开始复极,+ -,- +,继续复极,+ +,- -,极化
2、状态,动作电位曲线,心电向量的概念,（一）向量（二）瞬间综合心电向量,心脏特殊传导系统示意图,心室除极程序与各瞬间向量,摸拟空间心向量环,（三） 立体心电向量环,1、P向量环 心房除极2、QRS向量环 心室除极3、T向量环 心室复极,第二节 心电图的导联以及心电图的形成,常规心电图导联,其他心电图导联,常规心电图导联,心电图的形成,联接方式及导联轴,心电轴和钟向转位,常规十二导联,双极肢体导联,心前区导联,加压单极导联,标准双极肢体导联,正极 负极 左手腕 右手腕 左脚踝 右手腕 左脚踝 左手腕,标准双极导联的连接方式,加压单极导联,正极 负极aVR 右手腕 左手腕+左脚踝 aVL 左手腕 右
3、手腕+左脚踝 aVF 左脚踝 左手腕+右手腕,加压单极导联的连接方式,导联轴,肢体导联导联轴,心前区导联,正极 负极 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2与 V4连线中点V4 左锁骨中线第5肋间V5 左腋前线V4 水平处V6 左腋中线V4 水平处,左手腕 +右手腕 +左脚踝,胸前导联探查电极的位置,心前区导联的连接方式,心电图导线连接,红线-右上肢 黄线-左上肢绿线-左下肢黑线-右下肢白线带吸球-胸前区,心电图的形成,立体心电向量环的第一次投影 心电向量图形 立体心电向量环的第二次投影 心电图波形,立体心电向量环的第一次投影,额面心量环与肢体导联心电图的关系,横面心向量环与
4、胸导联心电图的关系,心电轴和钟向转位,心电轴,钟向转位,心电轴,心电轴：心室除极时产生的总QRS 综合向量所指的方向。 正常：左下,电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、 电轴不确定。,正常心电轴与其偏移,心电轴,判定心电轴的方法：,1、目测法：,根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。,2、计算法：,平均心电轴的目测法,振幅法测定心电轴,钟向转位,钟向转位： 指心脏沿其长轴方向发生逆时针 或顺时针的转动,其他心电图导联,（一） 监护导联（二） 附加导联,思考题,解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念 列举常规心电图十二导联的连接方法,第三节 正常心电图,心电图各波段的组成
5、和命名,心电图的测量方法,正常心电图的波形特点,心电图各波段的组成和命名,1、P波：代表心房除极,心电图各波段的组成和命名,QRS波群的命名,2、QRS波：代表心室除极,心电图各波段的组成和命名,请为下列QRS波命名：,3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需 的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总 时间,心电图各波段的组成和命名,心电图各波段的组成和命名,走纸速度：25mm/s 横线每小格0.04s定准电压：1mv 纵线每小格0.1mv,心电图的测量方法,心电图的测量方法,工具：两脚规 测量项目：,各波、段、间期的电
6、压和时间,心率的计算,电压、时间的测量,波幅的测量,波宽的测量,S-T段移位的测量,取T-P段为对照基线，QRS波起点为 对照点 ST段移位时，取J点后0.060.08S 为测量点,J点,S-T段移位的测量,各段及间期的测量,P波起点到Q波起点 P-R间期Q波起点到T波终点 Q-T间期,心率的计算,正常心电图的波形特点,1、心率和心律： 正常为窦性 频率范围：60100次/分,2、P波： 形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距0.04s 、56导联直立 aVR导联倒置 ：一般0.11s，多在0.06-0.10s之间 ：0.25mv,正常心电图的波形特点,窦性P波,时间,电压,3、P-R间期 时间：0
7、.12-0.20 s,正常心电图的波形特点,正常心电图的波形特点,4、QRS波 Q波： 主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4 时间：小于0.04S 坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）,心梗的典型体征,正常心电图的波形特点,4、QRS波 主波形态： 、aVF、46导联主波向上 16 ：R波逐渐增高，S波逐渐变浅 时间：0.06-0.10s之间，0.11s ：,电压,正常心电图的波形特点,6、ST段： 正常：位于基线上，可有轻度偏移 S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过 0.05mv S-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联 可抬高不超过0.3mv外）,7、T波：.形状： .方向：多
8、与QRS波群的主波方向一致 .时间：0.05-0.25s 振幅：大于同导联R波的1/10,正常心电图的波形特点,T波形状,正常心电图的波形特点,8、U波： 时间：0.16-0.25s 电压：0.05mv 方向：与T波一致,9、Q-T间期： 时间：0.32-0.44s,思考题：,1.解释下列概念：QRS波、ST段、QT 间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、 二尖瓣型P波QRS波的命名原则P波、P-R间期和QRS波的正常值,第四节 异常心电图,目的要求:,房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其 是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征 正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、 代偿间
9、歇(完全性和不完全性) 、多源性室性 期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合 征等 正确阅读并识别上述异常心电图,心房、心室 肥 大,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,双心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,双心室肥大,左心房肥大,心电图特点：,双峰型P波，峰距0.04s ， P波时间 0.11s，电压正常，以在、aVF 导联上最为显著， 典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二 尖瓣型P波”,左心房肥大,右心房肥大,P波尖而高耸，振幅0.25mV，在II、III、 aVF导联表现最突出，称为“肺型P波” 常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心 脏病,心电图特点：,右心房肥大,双心房肥大,心电
10、图特点：,异常高大，又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性 心脏病,双心房肥大,（一）左室高电压的表现 1、 RV52.5mV 或 RV5+ SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性） 、aVL1.2mV或aVF 2.0mV 3 、1.5mV 或 R+ S 2.5mV,左心室肥大,（二）QRS总时间0.10s（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30（四）ST-T改变,心电图特点：,左心室肥大,左心室肥大,右心室肥大,（一）右心室高电压的表现 1、RV11.0mV 或 RV1+ SV51.2mV 2、V1导联R/S1 3、aVR导联R/S 1或R 0.5mV,心电图特点：,心电图
11、特点：,右心室肥大,（二） QRS时限多正常，VATV10.03s（三） 额面平均电轴90（重症可110）（四） ST-T改变,右心室肥大及心肌劳损,双心室肥大,大致正常的心电图 一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形 同时表现为双侧心室肥大,心电图特点：,双侧心室肥大,心肌缺血,心肌血供下降 心肌除极和复极,影响,ST段改变,心电图表现,T波改变,T波改变,T波高大直立 心内膜下心肌缺血,T波改变,T波倒置 心外膜下心肌缺血,冠状T波,T波低平或双向 双侧心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同时缺血,T波改变,ST段改变,ST段移位 心内膜下心肌缺血 ST段下移0.05mv 心外膜下心肌缺血
12、 ST段抬高0.1-0.3mv,水平型或下斜型下移,弓背向上型,缺血型ST段的形态,水平型 下斜型 低垂型,心肌梗死,基本图形,缺血型改变,损伤型改变,坏死型改变,T波倒置,ST段抬高,坏死型Q波,可逆,不可逆,心肌梗死的图形演变,早期（超急性期或梗塞前期） 急性期 充分发展期（也称近期） 陈旧期（愈合期）,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗塞的定位诊断,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,以“异常Q波”出现的导联为定位标准 V1、 V2、 V3导联-前壁、前间壁 V1- V6导联-广泛前壁 、 aVF导联-下壁心梗,心律失常,心脏的传导体系,分 类 （一）,激动起源异常,窦性心律失常
13、过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速 扑动与颤动被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律,激动传导异常,分 类 （二）,传导障碍： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 房内传导阻滞 室内传导阻滞 异常传导途径： 预激综合症,窦性心律失常,正常窦性心律,特点：,正常窦性心律,窦性心动过速,特点：,窦性心动过速,常见于：,生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、 浓茶及咖啡 病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、 心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、 阿托品、硝甘油等药物后,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心动过缓,特点：,常见于：,窦性心动过缓,生理：运动员、老人或睡眠情况下 病理
14、：颅内压增高、病态窦房结综合症、青 光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低 下、洋地黄过量及应用受体阻滞剂,特点：,窦性心律不齐,窦性心律不齐,常见于：,生理：青少年、自主神经功能失调、更年期 综合症 病理：器质性心脏病、洋地黄中毒,窦性心动过缓及窦性心律不齐,快速心律失常,期前收缩,房性期前收缩,提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2. P-R间期0.12s期前P波后的QRS波群通常正常4. 房性早搏后多有一不完全性代偿间歇,房性早搏伴室内差异性传导,期前收缩,房室交界性期前收缩,房室交界性早搏呈三联心律,室性期前收缩,期前收缩,室性早搏,期前收缩,临床意义,阵发性心动过速,阵发性心动过速,特
15、点：,阵发性室上性心动过速,以早搏形式出现连续3个或3个以上快速 匀齐的QRS波，形态为室上性2. 频率为160240次分左右3. 常有继发性ST、T改变,阵发性室上性心动过速,1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大 畸形的QRS波2.节律整齐，频率约为150220次分3.有时可见正常节律的窦性P波,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,扑动和颤动,是一种较阵发性心动过速频率更快的异位 快速心律失常 频率常在250600次/分,心房扑动,1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波， 频率240400次/min2.QRS波群呈室上性型3.房室传导比例位2:14:1，固定或不固定,心房扑动（呈2
16、1下传）,心房颤动,心房颤动,心室扑动与颤动,基本图形以及等电位线消失 心室扑动：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替 频率：200-250次/分 心室颤动：QRS-T波被形态、振幅、时限均不 规则的颤动波代替 频率：180-500次/分,心室扑动,心室颤动,停搏,心室扑动与颤动,缓慢心律失常,逸搏与逸搏心率,在规律的心脏节律中突然延迟出现的单 个或连续的心搏 1-2个出现时称为逸搏，连续3个获3个以 上称为逸搏心率,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落， 按脱落的特点分为： 度型房室传
17、导阻滞（文氏现象） 度型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（I型）,度型房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（II型）,度房室传导阻滞,P、QRS波规律出现，但两者之间无 固定关系 心房率大于心室率,III度房室传导阻滞,预激综合症,当室上性激动沿正常途径下传至心室时， 该激动同时经附加旁道下传，抢先到达 心室使一部分心室肌提前激动,心电图的诊断步骤,一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接 确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之 判断心脏位置:心电轴、钟向转位 分析P波、QRS波及两者关系:形态、时间、电压 ST段改变以及改变类型 得出结论,心电图的临床应用,诊断心律失常 诊断心肌梗死 心脏形态学方面的改变:房室肥大、右位心、 心肌炎、心肌病 等具有参考价值 心脏以及冠状动脉的储备功能 心脏急症和急救监测 局限性:不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病 因诊断,
