1、胡锡琪：药物性肝损伤组织病理学评分复旦大学上海医学院 2012-06-13 发表评论 分享由于肝脏是药物代谢的重要脏器，因此随着各种新药的不断涌现，药物性肝损害（drug-induced liverinjury，DILI）逐年增多，已知超过 600 多种药物可引起DILI。由于肝穿刺是一种创伤性的诊断措施，标本来之不易，所以临床对病理诊断的期望值过高，被誉为“金标准”，然而 DILI 的病理学变化均为非特异性，可见“金标准”在 DILI 面前显得含金量不足。受慢性肝炎计分评估(Scoring of CH)、非酒精性脂肪性肝病活动度评分（Nonalcoholic fatty liver disc
2、ase active score，NAS) 和国际自身免疫性肝炎组评分(International AIH Group scoring system）的启示，复旦大学上海医学院病理学系胡锡琪教授，自 2000 年起注意收集 DILI 的种种病理变化，并逐一加以评分，形成 DILl 评分系统 DILl-PSS(DILI-pathological scroring system)，该标准 2010 年形成第一稿，2012 在初稿的基础上进行改进形成修改稿。药物性肝炎的主要病理学变化包括：1肝细胞脂肪变性(DILI-PSS3)：可以大泡性脂肪变性(DILI-PSS1 ，图 1)和（或）小泡性脂肪变性
3、(DILI-PSS2，图 2)。小泡性脂肪变性意义更大，具有相对特异性。小泡性脂肪变性的肝细胞膜下见无数细小张力型空泡，整个肝细胞形如泡沫状，故称之泡沫细胞。婴幼儿因水杨酸制剂引起的 Reye 综合征和四环素引起的DILI 可导致几乎所有肝细胞呈泡沫状。图 1 大泡性细胞变性；图 2 小泡性细胞变性2肝细胞性胆汁淤积(DILI-PSSl)：肝细胞胞质内显现棕黄色胆汁颗粒，伴毛细胞胆管扩张，胆栓形成，呈现花环样图像（图 3），病变以小叶中央区为明显。图 3 肝细胞胆汁淤积；图 4 肝细胞凋亡3肝细胞凋亡(DILI-PSS1)：在肝索和血窦内可见单个圆形匀质的嗜伊红小体（图 4），数量多，分布广，
4、十分引入注目。肝细胞坏死，包括点灶性坏死，碎屑样坏死或界面肝炎，亚大块肝坏死，和大块肝坏死，这些病变与病毒性肝炎相似，不予评分，但必须记录在案，必要时作 Ishak 的 HAI 评估。4嗜伊红白细胞浸润(DILI-PSS2)：坏死区和门管区嗜伊红白细胞浸润，有时血窦内亦可见（图 5）。在除外寄生虫和嗜酸性肉芽肿后，对 DILI 诊断具相对特异性。图 5 嗜伊红白细胞浸润；图 6 上皮内肉芽肿5上皮内肉芽肿：由于药物对肝脏是一种异物，其可被巨噬细胞（枯否细胞）吞噬，形成由类上皮细胞，多核巨噬细胞和淋巴细胞组成的肉芽肿（图 6），肉芽肿中心不含凝固性坏死。在本文收集的并最后得到临床确诊的 DILI
5、 肝穿标本中，肉芽肿的检出率仅为 4%，故对肉芽肿评分调整为附加分 1 分。图 7 铁沉着6铁沉着：肝细胞坏死区，尤其是桥样坏死网状支架塌陷区铁沉着（图 7）。是含铁药物引起 DILI 的佐证。因其检出需作特殊染色，而一般病理科不做这种特殊染色，对其评分也调整为附加分 1 分。综上所述，DILI-PSS 包括：肝细胞脂肪变性 3（大泡性 1，小泡性 2），肝细胞性胆汁淤积 1，凋亡小体 1，嗜伊红白细胞浸润 2，总计 7 分，另有上皮性肉芽肿附加 1，坏死区铁沉着附加 1。根据 DILI-PSS 得分高低，受 DILI 临床因果关系5 阶法评估的启示提出（如下表）。表：DILl 病理因果关系 5 阶法评估DILI-PSS DILI-Pathol 5-PS89 明确(Definit)7 极可能 (Highly likely)56 很可能(Probable)34 可能(Possible)12 不可能(Unlikely)建议 DILI 病理诊断报告书写格式：1组织病理学形态描述，DILI-PSS；2病理诊断：肝炎 +DILI-Pathol-5PS。参考文献：中华肝脏病杂志, 2012;20(3):176-7.
