1、稳定型心绞痛内科 姚文增,病历摘要,患者男性，67岁，主因“反复活动时胸痛3个月”就诊。快步行走时出现心前区压榨样疼痛，持续数分钟，休息后可缓解，平时不活动或慢走时无明显不适。 查体： BP125/75mmHg P70次/分 律齐,未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，腹部无异常，双下肢无水肿。既往高血压病、糖尿病。吸烟史30年。,定义：,也称劳力型心绞痛，是在冠状动脉固有严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧临床综合征。,发病机理,主要是冠状动脉在固定狭窄或部分闭塞基础上发生的需氧量增加。狭窄或部分闭塞时，血管扩张减弱，血流量减少。在劳累、情绪激动、饱食、受寒等情况下，一旦
2、心脏负荷增加，使心率增快，心肌张力和心肌收缩力增加而导致的心肌耗氧量增多，冠脉供血不能相应的增多。,病理解剖与病理生理,有1、2或3支冠脉管径直径减少70%的病变者分别各占25%左右，5%-10%的有左冠脉主干狭窄，其余15%无明显狭窄。常有血压增高，心率增快，肺动脉压和毛细血管压增高。发作时左室收缩力和收缩速度降低，射血分数减慢，左室收缩压下降，心博出量和心排出量降低，左室舒张末期压和血容量增加等左室收缩和舒张功能障碍。,临床表现：,患者以胸痛为主要表现。部位:胸骨体后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，无明显界限。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。性质：压迫、发闷，紧压感，可
3、有烧灼感。诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒等。持续时间：多数3-5分钟，很少超过半小时。缓解方式：消除诱因，或含化硝酸甘油。,体征：,一般无特异性体征。常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时第四或第三心音奔马律。可有短暂心尖区收缩期杂音。,辅助检查,心电图典型1.ST段压低 呈水平型或下斜型，常出现在左外侧导联，如V4-V6，IaVL、I。2.T波低平、双向或对称性倒置。3.U波倒置。非典型1.ST段抬高，可呈单向曲线，对应导联ST段压低。,辅助检查,2.T波增高、变尖。3.U波倒置。.QRS波群改变：R波增高，变宽，S波减少或消失。5.心律失常：室性期间收缩、室性心动过速、房性
4、阻滞等。6.假性改善：原有ST段压低及T波倒置，发作时ST段可回至基线，T波直立。,辅助检查,负荷试验1.Master二级梯运动试验（基本淘汰）2.平板运动试验（目标心率=190-年龄）3.踏车运动试验运动中出现典型心绞痛。运动中或运动后出现ST段呈缺血型压低，持续时间大于1min。,心得安试验,口服心得安前后（后1、2小时）心电图对比1.ST-T恢复正常为阳性，是功能性的，提示为植物神经功能紊乱所致。2.ST-T异常持续存在，未完全恢复或无改变为阴性，通过是器质性的，提示为心肌缺血或心肌损害。,诊断：,根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和冠心病危险因素，除外其他原因导致的心绞痛。,分级：,I
5、级：一般活动不受限，仅在强、快、持续用力时发作。II级：一般体力活动轻度受限，快步、寒冷或刮风中，精神应激或醒后数小时发病，平地200米行走或登一楼受限。III级：一般体力活动明显受限，平地200米行走或登一楼即可发病。IV级：轻微活动或休息时可发病。,鉴别诊断：,1.急性冠脉综合征：疼痛部位相仿，疼痛性质剧烈，持续时间长，常伴心律失常，心衰和或休克，含服硝酸甘油不能缓解，心肌三联升高。2.其他疾病引起的心绞痛：严重的主动脉狭窄或关闭不全，风心病，梅毒性主动脉炎等。根据不同的临床表现来鉴别。心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛，患者喜欢叹气或吸气，疼痛部位不定，含服硝酸甘油无效或起效慢。,发作时
6、治疗,1.休息2.药物治疗硝酸甘油0.5mg舌下含化。硝酸异山梨酯5-10mg含化。,缓解期治疗,1.改变不健康的生活习惯。2.改善缺血药物硝酸甘油：降低心肌耗氧量（扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷，使心肌容积缩小，心室内压减少，心室臂张力降低，射血时间缩短，心肌耗氧量减少）。扩张冠状动脉增加缺血区血液灌流。降低左室充盈区，增加内膜供血，改善左室顺应性。保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损害。,缓解期治疗,受体阻断药降低心肌耗氧量（心肌缺血时，儿茶酚胺含量显著增加，肾上腺受体激动，使心肌收缩力增强，心率加快，血管收缩，左室后负荷增加，从而使心肌耗氧量增加）。改善心肌缺血区供血（冠脉血管受
7、体阻断后至血管收缩，尤其在非缺血区明显。非缺血区与缺血区血管张力差增加促进血流流向代偿性扩张的缺血区）。抑制脂肪分解酶活力，改善心肌缺血区对糖的利用，减少耗氧量。,缓解期治疗,钙通道阻滞剂降低心肌耗氧量（心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降，心肌负荷减轻）舒张冠状血管.保护缺血区心肌细胞（抑制外钙内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2+超载而保护心肌细胞）.抑制血小板聚集（降低血小板内Ca2+浓度）.3.预防心肌梗死 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷 他汀类 ACEI。4.介入。,回顾病历,患者男性，67岁，主因“反复活动时胸痛3个月”就诊。快步行走时出现心前区压榨样疼痛，持续数分钟，
8、休息后可缓解，平时不活动或慢走时无明显不适。 查体： BP125/75mmHg P70次/分 律齐,未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，腹部无异常，双下肢无水肿。既往高血压病、糖尿病。吸烟史30年。,分析病历,患者胸痛特点？部位：心前区。性质：闷痛。诱因：劳累。持续时间：数分钟。缓解方式：休息。综上：符合稳定性心绞痛特点。诊断明确了。,分析病历：,患者有无危险因素,是那些？有。老年男性，高血压病史、糖尿病病史、吸烟史。,分析病历：,检查化验：TG1.80mmol/l TC5.92mmol/l LDL3.25mmol/l HDL1.01mmol/l心肌三联正常静息心电图正常,分析病历,静息心电图正常可除外稳定型心绞痛吗？不可以，可以负荷心电图检查。,分析病历：,患者心率70次/分，还用受体阻断药吗？此患者还是需要用的。美托洛尔普通片25-100mg日2次。美托洛尔缓释片49.5-190mg日1次。比索洛尔5-10mg日1次。,分析病历：,抗血小板聚集，单抗还是双抗？不做介入单抗，介绍需双抗，双抗时间一年。,分析病历：,血脂正常，永他汀类吗？用。,分析病历：,出院指证：生命体征平稳，无心肌缺血发作。穿刺部位愈合良好。无其他需要治疗的并发症。,
