1、急性肺栓塞,郴州市第一人民医院重症医学科王盛标,病例,患者，男，29岁，因车祸外伤1h于2012年7月23日入院。体查：T36.4,P80bpm,R20bpm,BP106/66mmHg,SPO299%。神志清楚，急性痛苦面容，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔颌面部多处皮肤软组织挫伤。双侧肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心、腹部（-）左侧下肢夹板固定，有一4cm长已经缝合伤口，伤口渗血明显，小腿肿胀明显，足背动脉搏动不明显，皮温低。X线：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折。CT：脑挫裂伤。,病例,2012年7月24日患者意识出现改变、躁动伴发热，血氧饱和度下降。复查CT：患者头部脑肿胀加重，双侧肺弥漫性斑
2、片状影。问：为什么？ （1）脑挫裂伤后脑水肿加重？ （2）急性肺水肿？医院获得性肺炎？急性呼吸衰竭？处理：调整抗生素、予以无创呼吸机辅助呼吸、限制液体入量。,病例,2012年7月25日调整抗生素无效，患者继续高热，最高体温39 。患者胸背部出现针尖样皮疹，有贫血。复查CT并进行头部MRI检查。,CT双侧肺部可见多发片状高密度影，边界模糊，呈暴风雪样改变。MRI见双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心及左侧颞枕顶叶白质区多发、散在的点状异常信号影，T1W1呈等或略低信号，T2W1呈稍高信号T2FLAIR及DWI呈稍高信号。,急性肺栓塞基本概念,肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源
3、性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis):指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞鉴别。,急性肺栓塞基本概念,肺梗死：是指肺栓塞后引起肺组织的出血或者坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到
4、10%。肺栓塞后肺组织不易发生肺梗死的原因是因肺存在四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环及支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病患者容易发生肺梗死。,肺栓塞发生高危因素,强易患因素：骨折（髋部或腿）、髋或者膝关节置换、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。中易患因素：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰竭或者呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药物、中风发作、怀孕/产后、既往下肢静脉血栓、血栓形成倾向。弱易患因素：卧床3天、久坐不动、年龄增大、腹腔镜手术、肥胖、怀孕/产前、静脉曲张。,PE的分类,肺血管血栓栓塞肺
5、血管肿瘤栓塞肺血管脂肪栓塞肺血管羊水栓塞肺血管空气栓塞,PE的病理生理学改变,血流动力学 ：栓子堵塞肺动脉机械性肺毛细血管前动脉高压肺循环阻力增加肺动脉压力上升右心室后负荷增加心输出量下降右心衰竭血压下降。 肺栓塞发生后肺血管内皮受损释放出大量收缩性物质（内皮素、血管紧张素） 使肺血管收缩。血栓形成后栓子在肺血管内移动血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质广泛的肺小动脉收缩 肺动脉高压。对心脏的影响：急性肺原性心脏病；有效循环血容量不足；冠脉的缺血缺氧；卵圆孔未闭可出现心内右向左分流。,PE的病理生理学改变,呼吸系统的影响： 通气/血流（V/Q）比例失调，肺动脉栓塞的V/Q比例失调是造成低氧
6、血症的主要原因。通气、弥散功能障碍 ：诱发支气管痉挛导致气道阻力升高，通气不良；可出现毛细血管通透性增强，出现间质性水肿及肺出血，引起弥散功能障碍。,肺栓塞的临床表现,胸痛、呼吸困难、咯血三联征发生率不足20%。,肺栓塞的临床症候群,肺栓塞及梗死症候群： 突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群： 体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是其主要临床表现。查体时可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝脏肿大压痛等。体循环低灌注症候群： 晕厥、心绞
7、痛样胸痛、休克和猝死等。,临床可能性诊断wells评分,Wells评分法：2分低度可能；26分中度可能；6分高度可能。,肺栓塞的诊断方法,血气分析：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。一般情况下， P(A-a)O2超过20mmHg,PaCO2小于35mmHg，结合病史和临床表现应高度怀疑肺血栓栓塞症。 D二聚体:手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D2二聚体升高；D2二聚体含量低于500g/L，可基本除外急性PTE；建议采用酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠。治疗中动态观察血浆D2二聚体含量变化可以了解血栓的溶解程度。若溶栓后48h血浆D2二聚体
8、异常升高，达到溶栓前的25倍，随之很快下降，表示溶栓药物有效；在抗凝治疗过程中，若出现血浆D2二聚体持续进行性下降，则提示血栓形成过程减缓或终止，治疗有效。,肺栓塞的诊断方法,心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQIIITIII征（即导S 波加深，导出现Q/q 波及T波倒置）；SQT征、电轴右偏和不完全右束支传导阻滞为急性肺心病的特征性表现。部分急性肺栓塞的心电图也可以完全正常（约10%25%）。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。胸片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：肺动脉高
9、压征象 肺动脉段突，肺门动脉扩张，外围分支纤细，呈截断现象。右心房、室增大；肺栓塞征象：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸润性阴影。肺不张或膨胀不全；肺梗死可见尖端指向肺门的楔形阴影；胸膜改变 患侧横膈抬高；少-中量胸腔积液征等。,肺栓塞的诊断方法,静脉加压超声：超声检查可通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。心脏超声：对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异
10、常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。,肺栓塞的诊断方法,CT扫描：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影（敏感性为53%89%，特异性为78%100%）；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。肺通气灌注核素扫描：诊断肺血栓栓塞症的首选方法之一。典型征象
11、是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。可将扫描结果分为三类：（1）高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。,肺栓塞的诊断方法,核磁共振：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点。MRI 具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。根据血栓的形态可区分典型的急慢性血栓，前者表现为边缘光滑、清晰、形态规则，后者为血管壁增厚、不规则附壁血栓以及腔内网状影等。肺动脉造影：PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的
12、血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，可并发致命性或严重并发症。,PE严重程度评分(PESI),PE危险分层主要指标,低血压指SBP40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或者败血症所致低血压。,PE的临床分型,大面积PE：临床上以休克和低血压为主要表现的肺动脉栓塞，即体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上，需除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。次大面积PE：不符合以上大面积PE标准的患者。部分人的超声心电图表现有右心室运动
13、功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PE亚型。,PE诊断流程,PTE的疑似诊断：对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。主要有提示作用的易患因素包括：DVT、骨折、颅脑脊柱外科手术、心脏搭桥手术、脑血管意外和经静脉操作等。临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、右心功能不全、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。结合心电图、X 线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PE或排除其它疾病。D2二聚体检测，目前主要用其作为肺动脉血栓栓塞（PTE）的排除诊断指标。超声检查主要包括心脏超声和下肢静
14、脉超声。可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其它疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目。,PE诊断流程,PTE的确定诊断主要依靠临床影像学技术：CT肺血管造影（CTPA）；核素肺通气/ 灌注扫描检查或单纯灌注扫描；磁共振肺血管造影（MRPA）；肺动脉造影 。,PE的治疗,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎及抽吸血栓静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或者溶栓失败的高危PE患者,PE的治疗：一般处理,重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气分析防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免
15、用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛,PE的治疗：呼吸支持,呼吸支持经鼻导管或者面罩呼吸严重呼吸衰竭者，可经无创面罩机械通气或者气管插管机械通气 注：呼气末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰竭避免气管切开以免溶栓或者抗凝过程中局部大出血,PE的治疗：循环支持,循环支持右心功能不全，心排量降低血压正常者，可予以具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或者肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减轻心排血量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml以内。,PE的治疗：溶栓,心源性休克/或者持续性低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁
16、忌症，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或者外科取栓导管内溶栓与外周静脉溶栓效果一致对非高危（中高危、中低危、低危）患者步推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可予以溶栓治疗。,PE的治疗：溶栓治疗,溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。通常在急性肺栓塞发病或者复发2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗
17、效越好。,PE的治疗：溶栓治疗,溶栓药物及溶栓方案：尿激酶（UK）：负荷量4400IU/ kg，静脉注射10min，随后以2200IUkg- 1h - 1持续静脉滴注12h ；另可考虑2h 溶栓方案：20000IU/ kg持续静脉滴注2h。链激酶（SK）：负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU/ h 持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt-PA：50l00mg 持续静脉滴注2h。 注意：使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA 溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每24h 测定1次凝血酶原
18、时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。因经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比 静脉注射溶栓有任何优势，且增加穿刺部位出血可能，避免该给药方案。,PE的治疗：溶栓治疗,溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症：任何时间出血性或者不明原因的脑卒中；6个月内的缺血性脑卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；3周内大创伤、外科手术、头部损伤；近一个月内胃肠道出血；已知的活动性出血。相对禁忌症：6个月内短暂性脑缺血发作；口服抗凝药；妊娠或者分娩一周内；不能压迫的血管穿刺；创伤性心肺复苏；难治性高血压（SBP180mmHg);晚期肝病；感染性心内膜炎；活动性消化性溃
19、疡。,PE的治疗：抗凝治疗,抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时由于内源性纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血栓。但不能直接溶解已经存在的血栓。适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE和非近端肢体DVT，对于临床或实验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。禁忌症：活动性岀血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。当确诊有急性PTE时，上述情况大多数属于
20、相对禁忌证。,PE的治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者在等待确诊过程中如无抗凝禁忌症应即时抗凝。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用抗凝药物非口服抗凝药物：普通肝素、低分子肝素等口服抗凝药物：华法林、立伐沙班、达比加群等 注：阿司匹林和氯吡格雷不推荐用于治疗静脉血栓。,PE的治疗：抗凝治疗,普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓栓塞患者肾功能不全患者（肝素经网状内皮系统清除、不经肾脏代谢）高出血风险患者（普通肝素可被迅速中和）对于其他急性肺栓塞患者，低分子肝素可代替普通肝素。磺达肝葵钠与低分子肝素具有同等抗凝效果，且无需监测。肝素的推荐用法：予20005
21、000IU 或按80IU/kg 静脉注射，继之以18IU/kgh 持续静脉滴注。肝素的用药原则应快速、足量和个体化（肝素化）。检测APTT，使得APTT介于对照值的1.5-2.0倍。,PE的治疗：抗凝治疗,根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法,因肝素可能会引起血小板减少症（HIT)。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数100109/ L，应停用肝素。需注意HIT可能会伴发PTE(肺血管血栓栓塞）和DVT（深静脉血栓） 的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时，可考虑放置下腔静脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。,PE的治疗：
22、抗凝治疗,肝素应该与华法林重叠使用。直到INR达标（2.0-3.0），2天后再停用肝素。华法林：初始剂量为35mg/ d。年轻既往健康的院外患者起始剂量可使用10mg。当连续2d 测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或PT延长至1.52.5倍时，即可停止使用肝素/ 低分子肝素，单独口服华法林治疗。,PE的治疗：抗凝治疗时程,急性肺栓塞抗凝治疗的时间长短应该个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷增加，影像学检查肺栓塞基本消失者应该根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
23、,PE的治疗：抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、易栓症、抗心磷脂抗体综合征等。,PE的治疗：下腔静脉滤器植入,适应症肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或者抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；
24、行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止血栓进一步形成。,脂肪栓塞综合征的诊断,脂肪栓塞临床诊断分为主要标准、次要标准和参考标准。主要标准：皮下出血、呼吸系统症状及肺部x线病变、无颅脑外伤的神经症状。次要标准：动脉血氧分压8.0kPa（60mmHg）、血红蛋白下降（10g/L）。参考标准：心动过速、脉快，高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血中游离脂肪滴。典型的综合征包括呼吸功能不全、脑功能障碍及皮肤瘀斑病变三联征。凡临床症状有主要标准2项以上，或主要标准只有1项，而次要标准或参
25、考标准在4项以上者，可以确诊；如无主要标准，有次要标准1项及参考标准4项以上者，可拟诊为隐性脂肪栓塞。,脂肪栓塞综合征的治疗,到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征患者的治疗均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。骨折部位的固定、防止进一步脂肪释放镇痛、避免骨折部位的受力、受压补充有效血容量纠正休克呼吸支持保证通气及避免低氧血症减轻脑损害抗脂肪栓塞药物：低分子右旋糖苷、激素、白蛋白、 抑肽酶、高压氧等,因为肺血管血栓栓塞占肺栓塞的大部分，所以更多的治疗方法针对的是肺血管血栓栓塞。,谢 谢！,
