1、1南昌大学医学院教案课 程 名 称 诊断学院 系 部 临 床 三 系教 研 室 内 科 教 研 室教 师 姓 名 郑 春 华职 称 副 主 任 医 师授 课 时 间 2006 年 9 月南昌大学医学院教务办2说 明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教 师姓名、 专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复 习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教
2、学 实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。3南昌大学医学院教案第 页 总 页 （首页）课程名称 诊断学授课题目 心血管检查教师姓名 郑春华 职称副主任医师所属院部系 三附院 教研室 内科教研室教学层次 研究生 本科生 专科 成教（本科 专科） 学时 6授课对象 影像、预防、检验专业授课时间 2006 年 9 月 25 日 至 2006 年 10 月 11 日主要内容： 1 心脏的视、触、叩、听2 脉搏及血压3 循环系统常见病变的主要症状和体征目的与要求：1 熟悉
3、心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界。2 掌握第一与第二心音及第三心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。3 熟悉心脏听诊区心脏杂音产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音。4. 熟悉常见心律失常的特点（心动过速、过缓、早搏及房颤）5. 正确掌握测量血压的方法，并了解其改变的临床意义。6熟悉脉搏检查方法与血管体征。重点与难点：重点：心脏的视、触、叩、听；血压的测量。难点：各种心音及杂音的听诊。媒体与教具：采用多媒体形式4第 页 总 页 （续页）教 学 内 容 与 方 法 时间分配（一）心脏检查一、视诊1心前区(Precardium)隆起与凹陷：
4、 2心尖搏动二、触诊1内容 ：心尖搏动及心前区搏动 1震颤( thrill) 2心包摩擦感(Pericardial rub) 32方法：心尖搏动及心前区搏动 1震 颤(thrill) 2心包摩擦感 ( pericardial rub) 3三、叩诊(percussion)1叩诊要点：2叩诊内容3正常心脏相对浊音界4心浊音界各部的组成5心浊音界改变及其临床意义 四、听诊(Ausculation)1心脏瓣膜听诊区2心脏听诊顺序3听诊的内容（二） 、血管检查一、脉搏二、血压(Blood pressure)三、周围血管征10 分钟10 分钟10 分钟10 分钟10 分钟10 分钟10 分钟10 分钟10
5、 分钟20 分钟10 分钟20 分钟60 分钟10 分钟15 分钟15 分钟5南昌大学医学院教案课堂设问：1、心脏听诊的内容有哪些？2、杂音的产生机理有哪些？3、如何描述杂音？4、第三心音奔马律与正常第三心音的鉴别？5、收缩期生理性和器质性杂音的鉴别？课堂教学小结：1 熟悉心脏望、触、叩、听的主要内容。2 重点讲解第一与第二心音及第三心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。3熟悉心脏听诊区心脏杂音产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点。4正确掌握测量血压的方法。复习思考题及作业题：何为 Austin Flint, Graham Steel, Gibson 杂音？教材及参考书：诊
6、断学教材（第六版）教研室（科室）主 任意 见教研室（科室）主任签章： 年 月 日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第 页 总 页 （尾页）6南昌大学医学院讲稿（一）心脏检查检查方法: 视、触、叩、听检查条件：环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部； 视 诊 (Inspection )方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端内容： 一、 心前区(Precardium)隆起与凹陷： 隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸二、 心尖搏动(Apical impulse)(1)正常：位于胸骨左缘第 5 肋间锁骨中线内 0.51.0cm，范围 2.0x2.5cm。(2) 心尖搏
7、动位置的改变 影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位临床意义：生理性、病理性生理性：体型：肥胖、瘦长者体位：仰卧上移；左卧 左移 2.03.0cm;右卧右移 1.02.5cm其他：妊娠、小儿病理性胸部疾病：胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位；肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位；肺气肿：心尖搏动向下，可达第 6 肋间。心脏疾病：左室增大 左下移位右室增大 左移位左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、 右位心腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤(3) 心尖搏动强度和范围改变生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心尖搏动强度和范围相应改变、运动病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动减弱：A
8、MI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎(三) 心前区异常搏动剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动）胸骨左缘第 34 肋间搏动：右室肥大胸骨左缘第 2 肋间搏动：肺动脉高压、正常青年人也可出现胸骨右缘第 2 肋间搏动 主 A 弓瘤、升主 A 扩张触 诊 (Palpation)内容 ：心尖搏动及心前区搏动震颤( thrill)心包摩擦感(Pericardial rub) 7南昌大学医学院讲稿方法：Palpation-heart1、心尖搏动及心前区搏动心尖搏动的位置、强度、范围确定第一心音抬举性心尖搏动左室肥厚的可靠体征
9、，心尖区有力、较局限的、能使手指尖端抬起且持续至第二心音其他心前区搏动：主 A 瘤、肺动脉扩张等。2、 震 颤(thrill)定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。Palpationheart-thrill性质：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。内容：位置、时相、临床意义心前区震颤的临床意义时期 部 位 常见疾病收缩期 胸骨右
10、缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第 34 肋间 室间隔缺损心尖部 重度 MS舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第 2 肋间 动脉导管未闭3、心包摩擦感 ( pericardial rub)形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点：心前区胸骨左缘第 4 肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。叩 诊(percussion)1、叩诊要点：叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。(2)叩诊力度适中、均匀按顺序进行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外
11、向内。左界叩诊从心尖搏动最强点外 23cm 处开始（一般为 5 肋间） ，由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间（通常为第 4 肋间）由外向内叩出浊音界，同样叩至第 2 肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。8南昌大学医学院讲稿3、正常心脏相对浊音界右（cm） 肋间 左（cm）23 2323 3.54.534 56 79(左锁骨中线距前正中线 9cm)4、心浊音界各部的组成心左界第 2 肋间相当肺动脉段，其下第 3 肋间为左房耳部，第 4、5 肋间为左室；心右界第 2 肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第
12、3 肋间以下为右房。心上界指第 3 肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。心底部浊音区指第 2 肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。5、心浊音界改变及其临床意义 (1)心脏本身因素: 左室增大：心界向左下扩大，心界呈靴形，常见 于主漏、高心病等，又称主动脉型心右室增大：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、单纯二窄(2) 心外因素大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大 听 诊(Ausculation)一、心脏瓣膜听诊
13、区指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间三尖瓣区 胸骨左缘第 4、5 肋间三、听诊的内容心率(Heart rate)心律(Cardiac rhythm)心音(Cardiac sound)额外心音(Extra cardiac sound)杂音(Cardiac murmurs)心包摩擦音(Pericardial friction sound) Ausculation-heart1、心率(Heart rate)：
14、指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人 60 100 次/分，100 次/分为心动过速(Tachycardia)2、心 律 ( Cardiac rhythm)指心脏跳动的节律。正常人规则。窦性心律不齐(Snus arrhythmia):9南昌大学医学院讲稿吸气时快，呼气时慢早搏(Premature beat)：特点：提前发生，长代偿间期频率：频发， 偶发节律(二联律 bigeminy，三联律 trigeminy)Ausculation- Cardiac rhythm房颤(Atrial fibrillation)听诊特点：(1) 心律绝对不整(2) S 1强弱不一致(3
15、) 脉搏短绌(Pulse deficit):心 率脉率3、心音(Cardiac sound)有 4 个，即 S1、S 2、S 3、S 4。通常只能听到 S1和 S2，在健康儿童和青少年也可听到 S3。S 4一般为病理性。产生机制: 主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。听诊特点：音调：低钝 强度：较响历时较长（约 0.1s） 心尖部听诊最清楚与心尖搏动同时出现临床意义：心室收缩开始的标志，QRS 波后 0.020.04S标志：心室舒张（舒张期）开始，T 波终末产生的机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2听诊特点：音调较高，较 S1清
16、脆 强度较 S1低； 历时较短（0.08 秒）在心尖搏动之后出现； 心底部最清楚(3) S3 时期：出现在心室舒张早期，S 2后 0.120.18 秒产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短，在心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位时减弱或消失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年 (4) S4出现在舒张晚期，约在 S1前 0.1 秒（收缩期前） ，S 4的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。Ausculation- Cardiac sound(5) S1 和 S2 的区别意义：
17、有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。区别点： 音调：S1S2 最响部位：S1 心尖；S2 心底S1 到 S2 的时程 100 次/分） 。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。 舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最常见，实际上是病理性 S3与 S1、S 2构成的节律, 又称第三心音奔马律。产生的机制是舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，亦称室性奔马律。据其来源：左、右室奔马律Ausculation- Extra cardiac sound听诊特点：1、听诊部位：左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚；右室奔马律于剑突下或胸骨右缘第 5 肋间。2、音调低、强度弱3、S2 后，与 S1 和 S2 的间距相仿4、频率常100 次/分
