1、1脊柱骨折诊疗常规颈椎骨折颈椎骨折常发生于由高处跌下、体育运动及车祸等外伤。大多数病人为青壮年。由于颈椎本身的解剖特点，损伤后可能出现截瘫，甚至导致死亡。寰椎骨折寰椎骨折，多系来自头顶的纵向挤压暴力所引起，骨折线多在结构薄弱的前后弓与侧块的衔接处，骨折多向四周移位，使该处椎管扩大，故少有神经症状者。临床上虽较少见，但如处理不当易发生意外，应注意。诊断一、诊断依据（一）症状：颈部僵硬和枕下区域疼痛是主要临床症状，有时因咽后血肿而觉不适，但非全部引起呼吸困难和吞咽困难。常伴有颈椎不稳症状，患者喜双手托头。头部前倾呈强迫头位，避免头部的任何方向转动，部分患者出现枕大神经分布区域放射性疼痛或感觉障碍。
2、一般无脊髓受压症状，少极数因骨折后移位出现脊髓损伤表现。（二）体征：颈部疼痛，可向后枕部放射，枕颈部有明显的压痛，颈后肌亦多呈痉挛状，颈部活动明显受限，尤其旋转活动，约半数合并有枕大神经放射痛及沿该神经的压痛。 （三）辅助检查：1、X 线平片：应包括正位、侧位及开口位。侧位片示寰椎前后径增宽；开口位可发现寰椎左右增宽，与齿状突距离双侧常呈不对称状。2、CT 扫描：显示骨折线的数量、走向及骨折移位情况等。3、MRI 检查：对骨折的观察不如 CT，主要用于伴有脊髓症状者。二、中医证候分类按外伤时间可分为早，中，晚三期。三、鉴别诊断本病应注意与齿状突骨折相鉴别。二者外伤部位不同，结合颈椎开口位及2侧
3、位片可明确诊断。四、常见并发症：1、横韧带断裂：横韧带断裂造成两侧块离心性分离移位，大于 6.9mm，造成骨折不稳定性。2、齿状突骨折。 3、寰枢椎半脱位：严重不稳定型骨折所致。4、脊髓损伤。治疗一、一般治疗1、重视院前急救，注意搬运过程中颈部制动，以免加重脊髓损伤。2、严格制动，卧床，仰卧睡眠，枕头放在肩颈部，使头后仰，避免放于枕部，以防头颈前屈位。3、注意保持呼吸道通畅，必要时予气管切开或人工辅助呼吸。4、应在牵引下让病人作定期翻身活动，以防引起头枕部及骶部等处压疮。5、积极预防卧床并发症，如褥疮，栓塞性静脉炎，坠积性肺炎及尿路感染等并发症。二、中医治疗遵循复位、固定、药物和功能锻炼的四个
4、原则治疗。一般用牵引复位和制动，之后采用颈-胸石膏或颈围固定，同时用中药内服治疗，后期指导功能锻炼。（一）牵引治疗1、不伴有颅脑损伤及脊髓神经症状者，一般采用枕颌带牵引 2 周，再以头-颈-胸石膏固定 1012 周。2、伴有脊髓神经症状者，多需颅骨牵引，观察神经症状恢复，如神经症状消失后再以头-颈-胸石膏固定 1012 周。（二）分证中药内治（1）早期：症见：外伤后 12 周内，颈部僵硬和枕下区域疼痛明显，头颈僵硬不能转动，动则痛甚，或伴胸闷，身热无汗，脉弦数，舌苔黄。治则：活血祛瘀理气止痛。方药：复元活血汤3常用药物：桃仁，红花，川芎，当归，桔梗，赤芍，生地黄，乳香，没药等。（2）中期：症见
5、：伤后 24 周，颈部和枕部疼痛已有缓解，但头颈转动仍不能，舌质暗苔白脉弦。治则：舒筋活络、接骨续筋方药：和营止痛汤，续骨活血汤常用药物：桃仁，红花，青皮，陈皮，枳壳，延胡，川芎，续断等。（3）后期症见：伤后 13 个月，颈部疼痛轻，活动有改善，四肢乏力，伴纳呆，神疲，舌淡苔白，脉软无力。治则：补气养血，健脾醒胃方药：八珍汤加昧常用药物：党参，黄芪，白术，茯苓，熟地黄，杜仲，当归，川芎，白芍，续断，全蝎等。（三）中成药1、口服中成药早期可口服田七跌打丸、活血止痛胶囊、伤科接骨片、云南白药、四七末等，后期可口服补中益气丸，大活络丸等。2、静脉注射用中成药（1）丹参针 20ml 加入葡萄糖或生理盐
6、水中静滴，每日 1 次，10 天为一疗程，适用于早期局部气滞血瘀，经络不通之实证。（2）骨宁注射液：10ml 加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日 1 次，2 周为一疗程，用于中后期肝肾有亏虚者。（四）其它治疗1、外敷治疗：早期在牵引下局部可外敷定痛膏、双柏膏以消肿止痛。2、热熨治疗：适用于后期解除固定后，多用坎离砂、五籽散等以温通经络、调和血脉。3、练功疗法：早期做好头颈部制动，以活动四肢关节而不影响头颈部治疗，后期待骨折愈合后拆除固定之后练习头颈部的旋转和屈伸活动。4三、西医治疗（一）治疗原则恢复枕-寰-枢解剖区域的稳定性及其功能，避免脊髓急性受压或迟发性损害。（二）具体措施在以上中医治疗的基
7、础上，如果疼痛剧烈，加用镇痛药止痛，或有脊髓损伤者，可加用西医的激素和神经营养药物等方法治疗。（三）并发症处理要点：横韧带断裂处理上需予断层摄片或 CT 扫描以确诊，治疗上以牵引和头颈胸石膏固定为宜；齿状突骨折处理予以牵引和头颈胸石膏固定，如固定后仍有不稳，可予以行枕颈融合；寰枢椎半脱位属于严重的不稳定性骨折所致，处理方法同横韧带断裂。四、手术治疗（一）手术指征1、持续疼痛或不稳定，伴有或不伴有脊髓神经症状者；2、寰椎骨折迟缓愈合或不愈合者。（二）术式选择一般是行寰枢融合，或枕颈融合。无横韧带断裂，仅前弓不愈合，行后路环枢融合。前后弓均不愈合，行枕颈融合。有横韧带断裂或兼有齿状突骨折极不稳定者
8、，行颈枕融合。五、围手术期的处理围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。中医药在围手术期处理上占有优势，处理要点如下：（一）手术前期消肿止痛。1、可选用丹参针或红花注射液滴注，每日一次。2、内服田七未或活血止痛胶囊及辨证使用中药煎剂。（二）手术治疗后分三个阶段：1、第一阶段，术后 17 天，以改善术后出现的胃肠功能紊乱和发热为主。病者如出现疲倦、纳呆、大便不爽、舌淡苔腻，为湿困中焦为主，治宜祛瘀化湿，用三仁汤加丹参、赤芍，低热者三仁汤加银花、赤芍、蚕沙、黄芩等。52、第二阶段：术后 714 天，促进元气恢复（1）体质虚弱者酌情使用健脾益气中药
9、或参麦注射液静脉滴注，每日一次。（2）针灸治疗可循经取穴，以促进神经功能恢复。随访计划1、未愈患者坚持门诊治疗及康复治疗。2、随访 6 个月至 2 年。寰枢椎外伤性脱位寰椎中部有坚强的寰椎横韧带连接于两侧侧块之间 ，并将前方的齿状突紧紧包绕。此韧带是寰枢关节的主要稳定结构，如横韧带断裂或松弛，则引起寰枢椎前脱位；如齿状突骨折，也可出现寰椎前脱位或后脱位。诊断一、诊断依据（一）症状：视移位程度及致伤机制不同，其临床症状悬殊较大，轻者无异常不适，重者可造成完全性瘫痪，严重者可因颈髓高位损伤而死亡。1、 颈痛，外伤者疼痛较剧烈，头部有不稳感，常用手托住头部。2、 颈部活动受限，严重者出现张口困难。3
10、、 部分患者可出现后枕部疼痛，吞咽困难及发音失常等。4、 脊髓神经受累时，出现肢体麻木疼痛、呼吸困难，严重者高位截瘫。（二）体征1、颈部疼痛，活动受限，严重者张口困难。2、颈部不稳感，患者有头颈部断折的不稳感，以致不敢坐起或站立。3、双侧关节均有脱位时，头颈部呈前倾斜体位；如系一侧关节脱位，则头向健侧旋转并向患侧倾斜。此种体位加重了活动受限的程度，包括张口困难。4、如出现脊髓损害，则可出现相应的脊髓损伤体征。（三）辅助检查1、X 线检查：除以颈 1、2 为中心的侧位和张口位，可见寰椎移位情况。2、CT 及 MRI 检查：有助于损伤的诊断及对脊髓损害情况进行分析。二、中医证候分类分早、中、后期。
11、三、鉴别诊断：应与炎症所致的半脱位相鉴别。明确的外伤史是鉴别的要点，炎症所致的6寰枢椎半脱位常无外伤史或外伤史轻微，而且之前一周常有上呼吸道感染，开口位可见八字胡的异常改变，侧位片可显示齿状突和寰枢前弓之间的距离（正常在 3mm 以内）增宽，但无明显的前后脱位。必要时可予 CT 检查，并与齿状突骨折、寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。四、常见并发症1、齿状突骨折：处理同寰椎骨折。2、脊髓损伤：处理参见脊髓损伤章。治疗一、一般治疗1、重视院前急救，颈部头颈围制动，注意搬运方法以免加重脊髓损伤。2、保持呼吸道通畅，必要时予气管切开。3、监测血压，心电，及呼吸情况。二、中医治疗（一）复位和固定常采用枕颌
12、带牵引复位：常用卧位正中位牵引，如前脱位，可调整为后倾位牵引。牵引重量根据年龄而定，成人用 2.53kg，儿童用 1.52kg，牵引过程中拍片复查，并根据复位情况调整牵引重量和方法，复位后维持牵引 2 周，改用头颈胸石膏或颈部支架固定 23 月，可起到缓慢复位并制动固定的效果。手法复位有一定的困难和危险，除非经验丰富者慎重操作：先予拔伸牵引，并根据脱位情况在进行充分理筋手法后进行旋转复位，复位后继续予布托或枕颌带进行牵引。（二）分证中药内治（1）早期：症见：外伤后 12 周内，颈部僵硬和枕下区域疼痛明显，头颈僵硬不能转动，动则痛甚，或伴胸闷，身热无汗，脉弦数，舌苔黄。治则：活血祛瘀理气止痛。方
13、药：复元活血汤常用药物：桃仁，红花，川芎，当归，桔梗，赤芍，生地黄，乳香，没药等。（2）中期：症见：伤后 24 周，颈部和枕部疼痛已有缓解，但头颈转动仍不能，舌质7暗，苔白脉弦。治则：舒筋活络，接骨续筋方药：和营止痛汤，续骨活血汤常用药物：桃仁，红花，青皮，陈皮，枳壳，延胡，川芎，续断等。（3）后期症见：伤后 13 个月，颈部疼痛轻，活动有改善，四肢乏力，伴纳呆，神疲，舌淡苔白，脉软无力。治则：补气养血，健脾醒胃方药：八珍汤加昧常用药物：党参，黄芪，白术，茯苓，熟地黄，杜仲，当归，川芎，白芍，续断，全蝎等。（三）中成药1.口服中成药早期可口服活血止痛胶囊、伤科接骨片、田七跌打丸、云南白药、田七
14、末等，后期可口服补中益气丸，大活络丸等。2.静脉注射用中成药（1）丹参针 20ml 加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日 1 次，10 天为一疗程，适用于早期局部气滞血瘀、经络不通之实证。（2）骨宁注射液：10ml 加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日 1 次，2 周为一疗程，用于中后期肝肾有亏虚者。（四）其它治疗1外敷治疗：早期在牵引下局部可外敷定痛膏、双柏膏以消肿止痛。2外熨治疗：适用于后期解除固定后，多用坎离砂、五籽散等以温通经络、调和血脉。3练功疗法：早期做好头颈部制动，后期待骨折愈合后拆除固定之后练习头颈部的旋转和屈伸活动。三、西医治疗（一） 治疗原则恢复寰枢关节的解剖对位，制动以修复韧带以
15、达关节的稳定及功能，避免脊髓急性受压或迟发性损害。8（二）具体措施及药物1、 枕颌带牵引复位，对陈旧性半脱位，可应用颅骨牵引。2、卧床期间预防感染。注意保持呼吸道通畅，必要时予气管切开或人工辅助呼吸。3、伴有脊髓损伤症状药物使用参见脊髓损伤章节。（三）并发症处理要点1、齿状突骨折：处理同寰椎骨折。2、脊髓损伤：处理参见脊髓损伤章。四、手术治疗（一）手术指征顽固性半脱位及陈旧性脱位有神经症状，经颅骨牵引复位后；或寰枢椎发育畸形，有轻微外伤，如骑车受颠时症状即出现并加重者，应予以手术治疗。（二）手术方式枕颈融合术，寰枢椎融合术，枕肌下彻底减压术。随访计划1、定期专科门诊随访。2、未愈患者坚持门诊治
16、疗及康复治疗。临床评价指标同寰椎骨折。齿状突骨折齿状突骨折属于中医旋台骨骨折范围，是人体常见骨折之一，占颈椎骨折的 10%。由于齿状突的位置和解剖学结构特殊，骨折后不愈合发生率高，引起脊柱的失稳，使颈髓受压，产生相应症状。诊断：一、诊断依据（一）症状：颈项局部疼痛是损伤早期突出的表现。几乎所有病人都主诉有枕部或枢下区疼痛，神经系统症状多数比较轻微，主要表现为四肢无力，严重者可有四肢瘫痪或呼吸困难，可在短期内死亡。后期病人颈部疼痛逐渐减轻，但颈椎活动范围却有不同程度的限制。如出现齿状突骨折骨不连而致枢椎失稳者，最终可导致寰椎脱位或在轻微外伤诱发下出现脊髓受压迫症状，这种迟发9性的脊髓损伤较多见。
17、（二）体征：上颈部的压痛，颈项肿胀，头颈部无力感，如不能仰卧坐起，颈部活动受限。如伴有脱位，枕骨下正常的凹陷，在寰椎前脱位时减少，而在枢椎后脱位时增大；脊髓受损时可出现运动障碍或感觉障碍、括约肌的功能障碍。迟发性的脊髓受压可出现痉挛性半瘫、大小便失禁、单肢瘫或四肢瘫、吞咽困难等。（三）辅助检查1、X 线平片：除以 1、2 为中心的正侧位外，尚应拍摄开口位，以观察关节脱位的程度及方向。颈椎侧位片可见到齿状突骨折，或伴有寰枢椎脱位。在齿状突骨折无前后移位而仅有齿状突成角畸形时，其齿状突前倾角的测量对诊断齿状突骨折很有意义。在开口位上可见到齿状突骨折，或伴有齿状突的侧向移位、寰枢关节间隙与寰椎侧块大
18、小不对称以及齿状突与侧块的间距不对称，测量齿状突和寰椎前弓的距离，对诊断寰枢椎脱位有较大意义。当颈椎侧位 X 线片及开口位不能清楚显示齿状突时，可借助额状面照片及矢状面断层照片明确诊断。2、CT 扫描及 MRI 检查：有助于对损伤的诊断及脊髓受累情况的判定。二、中医证候分类分早、中、后期。三、鉴别诊断需要同齿状突先天性分离相鉴别，后者为齿状突与构椎椎体的先天性不融合。鉴别主要依靠 X 线片，先天性分离 X 线特征是齿状突和枢椎椎体之裂隙光滑圆钝，多无外伤史或外伤史轻微，过屈或过伸位照片常可发现齿状突随寰椎向前与向后滑移，表明不稳定性的存在。四、常见并发症1、脊髓损伤：多为严重脊髓损伤，造成颈髓
19、完全性损伤而出现后果严重的四肢瘫痪，甚至引起呼吸肌麻痹而死亡。2、迟发性脊髓病：损伤后不立即发病，未获治疗或治疗不当，寰枢椎逐渐移位，造成远期慢性脊髓压迫，从而产生相应的症状。治疗一、一般治疗1、重视院前急救，注意搬运过程中颈部制动，以免引起骨折脱位和脊髓损10伤。2、严格制动，卧床，头颈中立位，防止头颈的屈伸。3、注意保持呼吸道通畅。4、应在牵引下让病人作定期翻身活动，以防引起头枕部及骶部等处压疮。5、积极预防卧床并发症，如褥疮，栓塞性静脉炎，坠积性肺炎及尿路感染等并发症。6、脊髓损伤者有呼吸困难，必要时予气管切开或人工辅助呼吸。二、中医治疗对骨折的治疗，关键在于复位和固定。一般用牵引复位和
20、制动，之后采用颈-胸石膏或颈围固定，同时用中药内服治疗，后期指导功能锻炼。（一）牵引治疗1、单纯齿状突骨折：稳定型主要是卧床休息，轻重量持续牵引 1014 天后改用颈领或头盔石膏背心制动，至少 3 个月后方拆除。2、伴齿状突骨折的寰椎前脱位：以使齿状突骨折及早解剖复位为原则，尽量选用颅骨牵引（小儿用枕颌带牵引）复位。除非有把握，一般不宜选用徒手复位，以防意外。对轻度移位、复位后固定良好稳定者、或无移位的齿状突骨折可采用颅骨牵引的方式，时间 46 周，再以头-颈-胸石膏固定 68 周。3、伴齿状突骨折的寰椎后脱位：先行颅骨牵引使齿状突复位，而后在略向前屈状态下轻重量持续牵引 46 周，再改用头-颈-胸石膏（前屈位）固定23 个月。（二）分证中药内治（1）早期：症见：外伤后 12 周内，颈部僵硬和枕下区域疼痛明显，头颈僵硬不能转动，动则痛甚，或伴胸闷，身热无汗，脉弦数，舌苔黄。治则：活血祛瘀，理气止痛。方药：复元活血汤常用药物：桃仁，红花，川芎，当归，桔梗，赤芍，生地黄，乳香，没药等。（2）中期：症见：伤后 24 周，颈部和枕部疼痛已有缓解，但头颈转动仍不能，舌质暗，苔白脉弦。
