1、感染性腹泻,老年二科沈青峰,定义,各种病原体肠道感染引起的腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻。狭义的定义:我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻。为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病,定义,由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病。病程可急性发病，也可慢性迁延，一般病史在2周之内为急性腹泻，2周至2个月为迁延性腹泻，病史超过2个月为慢性腹泻。,细菌性腹泻,细菌性腹泻,目前除霍乱弧菌、志贺菌属、伤寒和副伤寒沙门菌外，已知引起腹泻的细菌有数数十种之多，主要包括：沙门菌肠道致泻性大肠杆菌致泻性弧菌弯曲
2、菌小肠结肠炎耶尔什菌,大肠杆菌性腹泻,肠致病性大肠杆菌肠产毒素性大肠杆菌肠侵袭性大肠杆菌肠出血性大肠杆菌肠集聚性粘附大肠杆菌,致病性大肠杆菌肠炎 致病性大肠杆菌肠炎是由致病性大肠杆菌( EPEC) 所致，为大肠杆菌性腹泻中最常见者，是引起婴幼儿腹泻的主要疾病。主要血清型是O111，占50%，其他尚有O114、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。主要通过污染食物和水而传播，偶也可经呼吸道被感染。5 6月发病高峰。2岁以下儿童多见，有时也可侵犯成人(局部流行)。致病过程是菌体直接粘附肠上皮，而导致损伤、坏死、溃疡，出现腹泻。也可分泌非洲绿猴细胞毒素出现分泌性腹泻。,致
3、病性大肠杆菌肠炎 临床表现：起病可急可缓，常因饮食不调引起。大便黄色蛋花样，量多。继而发热、呕吐、厌食、腹胀，肠麻痹。成人起病急，有腹痛、腹泻、里急后重等痢疾样表现。婴幼儿可发生水盐代谢紊乱、酸中毒、心肝肾功能衰竭和败血症等，预后凶险。 治疗：以支持疗法和液体疗法为主，重者可投以喹诺酮类药物，或庆大霉素、氨苄青霉素等。,产肠毒素性大肠杆菌肠炎 产肠毒素性大肠杆菌肠炎是由产肠毒素性大肠杆菌( ETEC)引起的腹泻，为发展中国家婴儿腹泻的重要原因，也是旅游者腹泻的主要病因之一。 主要血清型有O6、O8、O15、O25、O27、O42、O63、O87、O148、O159等。 ETEC通过产生耐热和不
4、耐热两种肠毒素，主要引起小肠分泌而无组织损伤（分泌性腹泻）。我国 1982年首次发现本病。,产肠毒素性大肠杆菌肠炎潜伏期非常短，数小时至1天。临床表现：有腹痛、恶心、寒颤、头疼、肌痛，很少发热。病重者可呈霍乱样脱水，酸中毒直至病亡。成人发病较小儿严重，且持续时间长。治疗以支持疗法和液体疗法为主，重者可投以喹诺酮类药物，或庆大霉素、氨苄青霉素等。,侵袭型大肠杆菌肠炎 侵袭型大肠杆菌肠炎是由侵袭性大肠杆菌(EIEC)引起。EIEC是1967年日本报告从“痢疾”样病人大便中分离出来的，有类似志贺菌的生化特征。常见血清型有O28、O29、O32、O112、O124、O136、O143、O144、O15
5、2、O164、O167等。其中 O124曾多次引起暴发流行。 EIEC致病力强，成人儿童均可发病。,侵袭型大肠杆菌肠炎 临床表现：有发热、腹痛、腹泻、里急后重和脓血便，不易与菌痢区别。需作侵袭性大肠杆菌血清凝集试验鉴别。 治疗：敏感抗生素，如喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等）、磺胺类、氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）等，疗程5-7天。,出血性大肠杆菌肠炎 出血性大肠杆菌肠炎是由 EHEC引起的。只有一个血清型O157：H7，于 1982年在美国发现，至今已有14次爆发流行，主要通过烤肉、未消毒牛奶引起。1996年夏日本各地流行，也因小学生餐饮消毒不彻底引起。我国尚未发现此病。EHEC可
6、产生大肠杆菌类志贺菌样毒素，引起肠系膜、升结肠、盲肠、阑尾充血、变性、坏死、溃疡、出血等。,出血性大肠杆菌肠炎 流行病学： EHEC可引起流行性及散发性出血性肠炎，主要发生在儿童。 EHEC引起肠道侵袭性病变，主要在结肠部位。 EHEC产生的志贺样毒素可引起肠壁血管的损伤，引起出血。,出血性大肠杆菌肠炎 临床表现：起病急，常不发热或有低热，伴痉挛性腹痛、腹泻，粪便初为水样便，继之血便、脓血便。病程7-10天，有时可延长至12天。数人有上呼吸道症状。5 l0%病例(尤为儿童)出现急性溶血性贫血、血小板减少和肾功能衰竭。病死率达3 5% 。 治疗：以支持疗法和液体疗法为主，重者可投以喹诺酮类药物，
7、或庆大霉素、氨苄青霉素等。,粘附性大肠杆菌肠炎 粘附性大肠杆菌肠炎的致病菌原命名为EAEC( 1985年)，1988年以后，根据与Hep-2细胞的粘附模式定名为EAggEC。是婴幼儿持续性腹泻和旅游者腹泻的重要病因之一。其血清型包括范围较广，部分与EPEC重叠，目前正在研究之中，尚无定论。治疗同EPEC肠炎。,沙门菌,某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发全球已发现2000多个菌型我国至少已经检出255个型或变异型已知能引起人类腹泻的有57个型鼠伤寒沙门菌感染及全国各地,其它细菌引起的腹泻,由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广，可引起人及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状为发热、腹泻和腹痛，少数有
8、呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情较轻。小肠结肠炎耶尔什菌病是主要引起急性肠炎或急性胃肠炎,难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 难辨梭状芽孢杆菌结肠炎( clostridium diffcile colitis)，也称抗生素相关性腹泻。现在此病日益常见，已成为一个世界性公共卫生问题。此病轻重相差悬殊，轻者呈无症状的难辨梭状芽孢杆菌携带状态，重者可以是伪膜性结肠炎，甚至并发中毒性巨结肠及结肠穿孔，可危及生命。,难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 病原体为难辨梭状芽孢杆菌，是革兰染色阳性的专性厌氧菌，可产生二种毒素，毒素A和毒素B，腹泻是这二种毒素共同作用的结果。 患者与带菌者排泄物、泥土、动物都可发现此菌。美国一项调查发现
9、污染病房地毯80%可检出此菌，通过接触传播。疾病主要在长期应用抗生素、慢性消耗疾病患者中发病，女性多于男性。,难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 临床表现：轻重相差悬殊，轻者腹泻每天34次，黄绿色粘液便，停用抗生素自行缓解。重者腹泻严重，每天2030次，大便量40005000ml,2448小时内转为血便。部分病人腹泻持续23各月。可有腹部压痛、反跳痛，出现水电平衡紊乱、酸中毒、休克、DIC、肠出血与穿孔、中毒性巨结肠症等。 凡六周内接受过抗生素治疗的患者出现腹泻，而不能用其他原因解释者应考虑本病。停药后或服用万古霉素好转，支持本病诊断。腹部平片结肠肝、脾曲见指印证，结肠镜发现直肠、结肠粘膜水肿，脆性增加，
10、边缘隆起斑块状伪膜，可初步诊断。确诊需细菌培养和毒素测定。应注意结肠镜和钡剂灌肠有一定危险，当慎重。,难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 治疗：立即停用抗生素，轻症患者停用抗生素后，多数可自行恢复。重症患者停用抗生素，加用抗厌氧菌的抗生素，万古霉素为首选药物，亦可用杆菌肽和甲硝唑。也可考虑用正常人粪便滤液灌肠，扶植肠道正常菌群。微生态制剂如整肠生、培菲康等也应使用。,空肠弯曲菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎( campylobacter enterisis)是空肠/结肠弯曲菌感染而引起，自1978年以来 各地多有报道。发病率仅次于菌痢和沙门氏菌感染。 临床表现：有急起发热，腹痛腹泻，初为水样便，继以粘液脓血便，可有
11、里急后重，恶心呕吐。诊断依细菌学检查确定，相差显微镜或暗视野显微镜可快速、直接检查，其动力（螺旋状运动）和形态很有特征性。确诊依赖粪便培养。,空肠弯曲菌肠炎 本病除病人和带菌者外，家禽家畜均可能成为传染源，尤其是玩赏动物如小鸡、狗和猫等。经过污染的食物、水和其他物品接触而传播。 患者大多自愈，但排菌数月，最长可达1年。抗生素治疗能迅速控制腹泻，终止排菌。可选用喹诺酮类抗菌药物，或庆大霉素、氨苄青霉素等。,致泻性弧菌,重要的病原细菌在弧菌属中，把与01群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌除霍乱弧菌外，还发现多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、
12、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女。)#)弧菌等均可引起肠道感染,病毒性腹泻,病毒性腹泻,在感染性腹泻中占有重要的比例病原体包括轮状病毒、肠腺病毒、杯状病毒等目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒,病毒性腹泻 能引起人类腹泻的病毒有多种，病毒性肠炎近年来引起人们重视。有学者预料，病毒将成为人类腹泻的重要的病原。常见有轮状病毒（rotavirus)，其中包括人轮状病毒 (human rotavirus)、成人腹泻轮状病毒(ADRV)和副轮状病毒（atypical rotavirus)等。其次还有腺病毒(adenovirus)、诺沃克病毒（Narwalk virus)、埃可病毒(ECHOV)、
13、星状病毒(astrovirus)、冠状病毒(coronavirus)、嵌杯样病毒(calicivirus)等等。它们引起腹泻症状相似，流行环节基本相同。本次只介绍国内常见的几种病毒性腹泻。,人轮状病毒肠炎 人轮状病毒肠炎占病毒性肠炎的绝大部分，也是小儿腹泻的主要原因之一。人轮状病毒为双链RNA。分型方法有三种上不统一，以中和试验分为4个血清型（基因9）；以补体结合试验分为两个亚群（基因6）。亚群相当于血清型2 ，亚群相当于血清型1、3、4。,人轮状病毒肠炎 传染源为病人和带毒者，经粪口途径传播，发病高峰年龄是6个月至2岁，最多是6个月至12个月，成人也可患病。秋季多见，但一年四季均可发病。病毒
14、主要损伤肠粘膜绒毛，双糖酶水平下降，木糖、乳糖吸收不良，钠葡萄糖运转受限而出现腹泻。,人轮状病毒肠炎 病人起病急，发热、腹泻，部分病人有咳嗽和呕吐。热程平均34日，很少超过7日。腹泻程度中等，大便为黄色水样，也可呈白色或绿色，持续67日。也可先吐后泻，一般12日后消失。有半数患者有呼吸道症状，4080%病人有中度以下脱水（等渗性）和酸中毒，病程 7日可自愈。,人轮状病毒肠炎 老年患者如有其他慢性疾患，可出现凶险情况。本病病死率低，偶可导致婴儿猝死综合症，也可并发肝炎、心肌炎、脑膜炎、中耳炎等。并发真菌性肠炎时表现为不易控制的腹泻。,人轮状病毒肠炎 流行季节上述表现的患者，可疑为本病，确诊需做免
15、疫电镜、ELISA血清学试验或核酸电泳分析。禁食1224小时，再逐渐恢复饮食，按不同年龄给予不同比例，定时定量，大部分病例能很好地控制腹泻。如有脱水、酸中毒，可适当补充液体。口服补液（ORS)也可较好地治疗患儿，但新生儿不用ORS。用活乳酸杆菌制剂也有一定的疗效。,腺病毒肠炎 腺病毒肠炎占儿童病毒性腹泻的214%，占第二位。79月多见，多为散发。27岁儿童多见。表现为体温高，持续时间，达57日。腹泻轻，大便以水样粘液便多见，23日消失。由于腺病毒在大便中量很少，不易用电镜观察到，目前主要靠临床诊断。以对症治疗为主。,新轮状病毒肠炎 新轮状病毒肠炎是ADRV引起的成人腹泻，1984年我国首先发现
16、。本病感染率较高，在我国可达2040%，欧美也达915 % 。有世界蔓延的可能。本病以生活接触为主要传播途径。有明显的季节性，北方集中在56月多见。,新轮状病毒肠炎 主要侵犯成人，儿童也可发病。大部分无发热，少数可有39以下低热12日。腹泻中等程度，10次/日左右，持续6日左右。少数病人病初23日有脐周痛、腹胀、呕吐。个别病例有呼吸道卡他样症状及轻度脱水（等渗）。病程8日预后好。确诊可采用电镜、ELISA法查大便中病毒，或双份血清查抗体滴度。我国已有ELISA试剂盒供应。,诺沃克病毒性肠炎 诺沃克病毒性肠炎之病原是1968年在美国Norwalk地区发现的。致病原理与轮状病毒相似。流行广泛、人群
17、普遍易感，但40岁以上成人半数具有血清抗体，所以大多为年长儿和青年人发病。症状与轮状病毒相似，但较轻。病程6小时到6日不等，大部分在24小时内症状减轻。,真菌性腹泻,真菌性腹泻 主要见慢性消耗病人，抵抗力低下，或有滥用抗菌药物或糖皮质激素等诱发原因。常有念珠菌、毛霉菌、组织胞浆菌和人体酵母菌。近年来由耐药菌株引起小儿真菌感染腹泻增加。表现主要为间歇暴发性水样腹泻，810次/日，伴有腹痛、吸收不良、体重减轻。症状可持续3个月。碘染粪便后高倍镜下可见大量酵母菌样细胞，即为诊断依据。治疗可用制霉菌素、克霉唑等。二性霉素B或/和5-氟胞嘧啶也有较好疗效。,寄生虫性腹泻,寄生虫性腹泻 寄生虫引发腹泻除肠
18、道阿米巴病外，尚有鞭毛虫病(trichuriasis)、等孢子球虫病(isosporosis)、类圆线虫病(strongyloiliasis)和圆孢子虫病( cyelosposis)等。此类疾病大多发生在潮湿温暖地区，但隋着人类流动、活动范围扩大，发病范围也趋于扩大。主要经过污染的土壤、水源的接触传播，也可由密切生活接触而被感染。儿童病例较为多见，免疫功能低下者常被感染。,寄生虫性腹泻 病人常有间歇发作的水样腹泻，特别是长期反复发作的腹泻。还有阵发性腹痛，胃肠胀气，恶心呕吐。病人亦常表现体重减轻，厌食等。由于此类疾病感染率较低，检测需要特殊手段，确诊较为困难，所以提醒医疗卫生人员应予以重视。如
19、遇有长期腹泻者，有热带、亚热带旅居史，或有AIDS感染史，或有长期消耗情况及免疫抑制治疗之中者，应考虑有肠道霉菌感染可能。应采取防腐保存粪便Ziehl-Neelsen或Kinyoun染色法查找病原体，以期明确诊断。,寄生虫性腹泻 当前此类腹泻尚无理想的治疗方法。圆孢子虫病可适用复方新诺明七日疗法，对改善症状和减少排虫有良好作用。等孢子虫病可试用螺旋霉素。类圆线虫病可试用呋喃唑酮。消炎痛、黄连素、抗前列腺素合成药物可减少服量。增加宿主免疫能力，加强胃肠外支持疗法也是重要的治疗手段。,其它病原体引起的腹泻,贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季发病。该虫寄生在肠道，可引起腹泻、腹痛
20、、吸收不良和粘液性大便隐孢子虫引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病，呈世界性分布,诊断标准,流行病学资料临床表现实验室检测排除其他疾病,流行病学资料,一年四季均可发病，细菌性腹泻夏秋季多发，病毒性腹泻、小肠结肠炎耶尔什菌腹泻秋冬季多发。有不洁饮食（水）史，与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去流行地区居住或旅游史某些沙门菌、肠致病性大肠杆菌、轮状病毒、柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托儿机构发生暴发或流行,临床表现,腹泻，大便每日大于等于3次，粪便的性状异常，可为稀水样便、亦可为粘液便、脓血便可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等病情严重者，大量丢失水分引起
21、脱水、酸中毒、电解质紊乱，甚至休克已排除由霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴及伤寒副伤寒沙门菌感染所致腹泻,实验室检测,粪便常规检测病原学检测 病原学检查标本收集标本送检标本与保存,诊断原则,流行病学资料临床表现粪便常规,诊断标准,临床诊断病例：符合临床表现和粪便常规检查改变，流行病学史供参考确诊病例：临床诊断病例分离到除霍乱、伤寒副伤寒、菌痢和阿米巴痢疾之外的病原体，或特异性抗原，或特异性核酸片段,鉴别诊断,霍乱伤寒与副伤寒细菌性痢疾阿米巴痢疾非感染性腹泻：过敏性腹泻、药物性腹泻、酶缺乏性腹泻、症状性腹泻、器官功能失调性腹泻,治疗原则,一般及对症治疗：继续饮食，积极补液，对症支持，尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给以相应的病原治疗,
