1、 第一单元 常见症状与体征症状与体征是疾病的横向联系纽带，主要的目的是根据观察到的症状或体征结合其他的临床资料做出疾病的诊断和鉴别诊断。该部分内容又散又乱，不宜记忆，学习的关键是抓住重点。症状与体征每年都有一部分试题，重点是症状和体征发生的机制，特点，正常值以及那些有诊断意义的症状和体征，如发热、胸部、心、肺的望、触、叩、听等。学习的方法：3“W”教师的作用：师者，所以传道授业解惑也。“传道”，重在“给学生以学术，人生的启迪，以助于学生个人思想及人格的塑造”之意。授业：传授学习方法。解惑：解答具体问题。第一节 发 热【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的
2、分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。一、概念，发生机制1.概念机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。发热（fever）是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。体温升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的体温升高包括发热和过热两种情况（图 5-1）。发热、过热及生理性体温升高与调定点的
3、关系见图 5-2。2.发生机制发热的基本机制发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图 5-3）。在这一部分内容的学习中，应抓住以下几个关键环节：发热激活物及作用；内生性致热原（EP）的来源、本质及作用；EP 进入体温调节中枢的方式；介导 EP 引起体温调定点升高的中枢发热介质（包括正调节介质和负调节介质）及作用机制；调定点上移引起体温升高的机制；热限的概念、形成机制及生物学意义。1.发热激活物是指能刺激机体产生 EP 的物质，又称为 EP 诱导物，包括来自体外的外致热原和某些体内的产物。（1）外致热原主要是微生物及其代谢产物，包括：1）革兰阴性菌：主要有大肠杆菌、伤寒杆菌
4、、淋球菌、脑膜炎球菌等；胞壁的脂多糖（LPS），又称内毒素（ET）有极强的致热性，其中的脂质 A 是其致热性和毒性的主要成分；ET 耐热性强，在自然界中分布极广，临床上输血和输液过程中出现的发热反应大多与其污染有关。2）革兰阳性菌：主要有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；是最常见的发热原因；全菌体和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致热性；革兰阳性菌分泌的外毒素，如毒性休克综合征毒素-1、肠毒素、致热外毒素 A、B、C（曾被称为猩红热毒素）和白喉毒素等都有显著的致热性。3）病毒：主要有流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒；人类的致病病毒多数为包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致热性物质；有些病毒
5、含有血凝素，具致热性。4）其它微生物：主要有真菌、立克次体、衣原体、钩端螺旋体、疟原虫等；立克次体、衣原体、钩端螺旋体的胞壁中亦含有脂多糖，其致热性可能与此有关；有许多病原微生物虽不产生特异的致热物质，但在体内繁殖可引起相应的抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，引起发热；疟原虫在红细胞内发育成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和代谢产物释出，引起高热。（2）体内产物1）抗原抗体复合物：抗原抗体复合物对产 EP 细胞有激活作用；许多自身免疫性疾病的固性发热与其血中持续存在的抗原-抗体复合物有关。2）致炎物和炎症灶激活物：尿酸盐结晶、硅酸盐结晶和无菌性炎症灶渗出物等具有致热性；组织坏死过程也
6、可释放某些发热激活物。3）致热性类固醇：体内某些类固醇代谢产物，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮可引起发热。2.内生性致热原1）EP 是在发热激活物的作用下，由体内产 EP 细胞产生和释放的，可引起发热的物质，其本质是细胞因子。2）可以产生 EP 的细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞以及肿瘤细胞等（表 5-1）。表 5-1 产内生致热原细胞 巨噬细胞及白细胞 肿瘤细胞 其它细胞血单核细胞肝星状细胞腹腔巨噬细胞滑膜巨噬细胞骨髓巨噬细胞肥大细胞嗜中性白细胞NK 细胞骨髓单核细胞性肿瘤细胞白血病细胞何杰金氏淋巴肉瘤细胞肾细胞癌细胞表皮角化细胞郎罕氏细胞角膜上皮
7、细胞神经胶质细胞肾小球膜细胞内皮细胞平滑肌细胞胶质细胞3）目前已明确的 EP 主要有四种：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和：白细胞介素-6（IL-6）。1.试述 G-细菌进入机体后引起发热的发病机理。答题要点 （1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。外源性致热源：如病原微生物及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放 EP。内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热
8、源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 （IFN）和：白细胞介素-6（IL-6）等，这是目前已明确的四种主要 EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。（2）非致热源所致：见于体温调节中枢直接受损；引起产热过多的疾病，如癫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。不直接引起发热而由内热源引起的是：（C）A.白细胞C.病原微生物【答疑编号：30010101 针对该题提问】不是以前的考题原题，但是是以前考试所涉及到的重点部分。真题外源性致热原的特点，正确的是 A.分子量较小
9、B.其致热原性可被蛋白酶类所破坏 C.能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞 D.直接作用于体温调节中枢 E.在体内最终由肝、肾灭活和排泄 答案：C【答疑编号：30010102 针对该题提问】真题能直接作用于体温调节中枢的物质是 A.白细胞致热源 B.细菌毒素 C.抗原抗体复合物 D.坏死物质 E.病毒 答案：A【答疑编号：30010103 针对该题提问】48.真题直接作用于体温调节中枢引起发热的是A.病原体产生的外源性致热原B.病原体产生的内源性致热原C.白细胞产生的内源性致热原D.白细胞产生的外源性致热原E.白细胞及病原体产生的代谢产物答案：C【答疑编号：30010104 针对该题提问】协和习
10、题.那种物质直接作用于体温调节中枢引起发热A.病原体产生的外源性致热原B.病原体产生的内源性致热原C.血液中白细胞产生的外源性致热原D.血液中白细胞产生的内源性致热原E.血液中白细胞及病原体的代谢产物 答案：D 【答疑编号：30010105 针对该题提问】二、常见原因感染性、非感染性引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热多见。1.感染性发热各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。2.非感染性发热（1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大血肿，大面积烧伤等；血管栓塞
11、或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。（2）抗原-抗体反应：如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。（4）皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。（5）体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。（6）自主神经功能紊乱：如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。三、临床表现发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义1.发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：（1）低热：体温为 37.338。（2）中度发热：体温为
12、38.139。（3）高热：体温为 39.141。（4）超高热：体温为 41以上。协和习题：中度发热的口腔温度是A.3737.2B.37.338C.38.139D.39.141E.41以上答案：C 【答疑编号：30010106 针对该题提问】2.临床过程与特点在临床上，发热的过程大致可分为 3 期，各期的临床症状有所差异。（1）体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常 39以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时或数日才达高峰，常见于伤寒
13、、结核病、布鲁菌病等。（2）高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。（3）体温下降期：由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温
14、逐渐下降，达到正常水平。体温下降时可呈聚降型或渐降型。骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。【真题库】体温昼夜变化的特点是A.昼夜间呈现周期性波动 B.清晨及午后体温较高C.傍晚体温最低D.波动幅度在 2以上E.体温波动与生物钟无关答案：A【答疑编号：30010107 针对该题提问】四、常见伴随症状及临床意义1.热型热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。（1）稽留热：
15、是指体温明显升高在 3940及以上，24 小时内体温波动相差不超过 1，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状明显期。49.真题稽留热最常见的疾病是A.肺结核B.大叶性肺炎C.急性肾盂肾炎D.疟疾E.胸膜炎答案：B【答疑编号：30010108 针对该题提问】试题点评：稽留热指体温恒定地维持在 3940以上的高水平，达数天或数周，24 小时内体温波动范围不超过 1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。（2）弛张热：是指 24 小时内体温波动相差超过 2，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。真题：一位发热患者，体温在 39以上
16、，未用任何退热降温措施，24 小时内体温波动达2以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是 A.稽留热 B.波浪热 C.间歇热 D.回归热 E.弛张热 答案：E 试题点评：一天内体温波动大于 2，最低体温高于正常，符合弛张热特点。【答疑编号：30010109 针对该题提问】真题：女，7 岁，持续发热一周，体温可达 39.640.2，每天最低温度为 37.8左右，此热型属于 A.波浪热 B.间歇热 C.稽留热 D.弛张热 E.不规则热 答案：D 试题点评：一天内体温波动大于 2，最低体温高于正常，符合弛张热特点。【答疑编号：30010110 针对该题提问】（3）间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，
17、又迅速降至正常水平，无热期可持续 1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。（4）回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。（5）波状热：是指体温逐渐上升达 39或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。（6）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。【真题库】14 弛张热常见的疾病是A.伤寒B.肺炎C.支气管炎D.败血症E.布鲁菌病答案：D【答疑编号：30010111 针对该题提问】一位发热患者，体温在
18、39以上，未用任何退热降温措施，24 小时内体温波动达 2以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是（E）A.稽留热B.波浪热C.间歇热D.回归热E.弛张热2.临床意义【答疑编号：30010112 针对该题提问】（四）临床意义发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有：（1）皮疹：许多发热性疾病都伴有皮疹。皮疹可分为内疹和外疹两大类。内疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，
19、可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。焦痂发生于昆虫传播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蜱媒立克次体病等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。 （2）皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。（3）淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变压痛粘连等。（4）结膜充血：可见于急性结膜炎、钩
20、端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。（5）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。（6）关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。（7）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、白血病淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。(协和习题 179-181 题)A.发热伴寒战B.发热伴口角疱疹C.发热伴肝脾肿大D.发热伴出血E.发热伴昏迷协和习题 179急性肾盂肾炎协和习题 180流行性出血热协和习题 181流行性感冒l79答案：A l80答案：D181答案：B【答疑编号：30010113 针对该题
21、提问】共用题干(135-136 题)一发热病人，近 5 天来体温维持在 3941。24 小时内体温波动相差不超过 1。查体：腹部玫瑰疹，肝脾肿大1.该病人的热型是A.间歇热B.波状热C.回归热D.稽留热 E.弛张热 答案：D 【答疑编号：30010114 针对该题提问】2.该病人最可能的诊断是A.大叶肺炎B.流行性出血热C.伤寒D.疟疾E.风湿热答案：C 【答疑编号：30010115 针对该题提问】第二节 咳嗽与咯痰【考纲要求】咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。【考点纵览】咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。 咳嗽 是一种保护性反射动作，可借此清除呼吸道内分泌物或异物。咳痰 是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。其内容物为各种物理
