1、1第一篇 常见症状了解以下概念 症状、体征、症状学症状（symptom）:患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现体征:（sign ）医师或其他人能客观检查到的改变症状学（symptomatology）:研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授 10 个常见症状。第一节 发热（fever）正常体温的调控正常体温: 36-37 24 小时波动1 发热 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热发生机制1. 致热源(pyrogen)分外源性致热源|：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织
2、、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。因为大分子物质不能通过血脑屏障。内源性致热源：有称白细胞致热源。通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加；2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加；3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。 2. 非致热源(nonpyrogen)病因分类- 1.感染性发热 (infective fever)2.非感染性发热(noninfective)无菌性坏死物质的吸收抗原抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热少体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱发热分度 低热 37.3-38 中等热度 38.1-39高热 39.1-41 超高热
3、 41以上发热的临床过程及特点分三阶段-体温上升期 包括两种方式高热期体温下降期 两种方式热型(用图讲解) 本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。1.稽留热(continued fever)：体温恒定在 3940以上达数天或数周，24 小时内体温波动范围不超过 1，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.驰张热(remittent fever)：有称败血症热型。体温常在 39以上，24 小时波动范围大于 2，但都在正常范围以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3 间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续
4、1 天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。24 波状热(undulant fever)：体温逐渐升达 39 或以上，数天后，又逐渐 降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。见于布鲁菌病。5 回归热(recurrent fever) ： 体温骤升达 39 或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。见于回归热、霍奇金病、周期热。6 不规则热(irregular fever)伴随症状-1 寒战2 结膜充血3 单纯疱疹4 淋巴结肿大5 肝脾肿大6 出血7 关节肿痛8 皮疹第二节 水肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水
5、肿发生机制 毛细血管静水压 组织压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压产生水肿的几项主要因素-钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻 病因与临床表现-1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水2 肾源性水肿 (renal edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害3 肝源性水肿 (hepatic edema) 主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压4 营养不良性水肿(nutritional edema)水肿从足部开始逐步蔓延全身5 其他原因 粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综
6、合征特发性水肿 局部性水肿 丝虫病 血栓性静脉炎 第三节 咯血（hemoptysis）3喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出为咯血呕血与咯血的鉴别表 咯血 呕血病因出血前症状出血方式血色血中混有物酸碱反应黑便出血后痰性状病因与发病机制1 支气管疾病2 肺部疾病3 心血管疾病4 血液病，急性传染病、血管炎及子宫内膜异位症临床表现-1 年龄2 咯血量 判断小量、中等量、大量咯血。3 颜色性状 有些疾病有典型的血痰颜色性状第六节胸痛（chest pain ）简单介绍病因-1 胸壁疾病2 心血管疾病3 呼吸系统疾病4 纵隔疾病5 膈下脓肿、脾梗塞以上各种因素刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动（肋间神
7、经、支配心脏及主动脉的交感神经、支配气管、支气管的迷走神经、膈神经）大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点第四节 发绀(cyanosis)亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显病因及临床表现一 血液中还原血红蛋白增多1 中心性发绀 掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。 分肺性发绀、心性混血性发绀。2 周围性发绀 掌握发绀特点分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀3 混合性发绀。二 血液中存在异常血红蛋白衍化物包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症了解紫绀特点第五节 呼吸困难（dyspnea）4指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力
8、，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常病因1 呼吸系统疾病 包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。2 心血管系统疾病3 中毒4 血液病5 神经精神因素发生机制及临床表现1 肺源性呼吸困难- 吸气性呼吸困难 三凹征呼气性呼吸困难 哮喘混合性呼吸困难 肺梗塞、气胸、胸腔积液2 心源性呼吸困难- 左心衰竭 肺淤血致弥散功能障碍肺泡张力高刺激牵张感受器迷走神经呼吸中枢 肺泡弹性降低，肺活量肺循环压力刺激呼吸中枢表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘右心衰竭 体循环淤血右心房、上腔静脉压力胸腹水、呼吸运动受限3 中毒性呼
9、吸困难-酸中毒 深大呼吸急性感染 呼吸频快药物 呼吸浅慢 潮式呼吸 间停呼吸4 神经精神性呼吸困难-脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：深慢、节律改变癔症：浅数叹气样呼吸：神经官能症5 血液病- 血氧含量低、呼吸心跳加快第六节 呕血(hematemesis)上消化道疾病（指屈式韧带以上器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆胰）或全身性疾病所致出血，血液经口腔呕出病因-1 食管疾病 2 胃、十二指肠疾病 3 肝胆疾病4 胰腺疾病 5 血液病 6 急性传染病 7 其他5主要疾病- 消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变临床表现-上腹部不适、恶心、头晕、心慌、低血压、休克伴随症状-上腹部疼痛肝脾大黄
10、疸皮肤粘膜出血其他 服药史 大面机烧伤 手术史血容量不足第七节 腹痛(abdominal pain)急性腹痛-1 腹腔器官急性炎症 2 空腔器官阻塞扩张3 脏器扭转破裂 4 腹膜炎5 腹腔内血管栓塞 6 腹壁疾病7 胸腔疾病牵涉痛 8 全身疾病致腹痛慢性腹痛-1 腹腔脏器慢性炎症 2 空腔脏器张力变化：胃肠痉挛3 消化性溃疡 4 脏器扭转、梗阻5 脏器包膜牵张 6 中毒7 肿瘤压迫及浸润 8 胃肠神经功能紊乱分类： 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。问诊要点-腹痛诱因及缓解因素(P,provocative-palliative fac
11、tors)腹痛性质(Q,quality)腹痛部位(R,region)腹痛严重程度(S,severity)时间特点(T,temporal characteristics)第八节 腹泻(diarrhea)分急性与慢性，超过 2 个月者为慢性腹泻。6病因 1 急性腹泻 （1） 肠道疾病（2） 急性中毒（3） 全身性感染（4） 其他 如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。2 慢性腹泻（1） 消化系统疾病（2） 全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其它系统疾病如 SLE、尿毒症药物副作用神经功能紊乱发生机制- 分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻临床表现起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与
12、腹痛关系第九节 黄疸(jaundice)由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常17.1umol/L胆红素代谢(图示)病因分类-1 溶血性黄疸2 肝细胞性黄疸3 胆汁淤积性黄疸4 先天性非溶血性黄疸临床特点1 溶血性黄疸：黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点； 实验室检查 骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素2 肝细胞性黄疸：皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒实验室检查 结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检3 胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。实验室检查 结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰
13、色或白陶土样， 胆固醇升高，ALP 升高伴随症状-发热：胆管炎、肝脓肿上腹痛：胆结石肝肿大胆囊肿大7脾大腹水第十节 血尿(hematuria)离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野红细胞3 个，称为血尿病因-泌尿系疾病全身性疾病尿路临近器官病变药物功能性血尿 尿三杯试验-第一杯：尿道第三杯：膀胱颈区、三角区或后尿道三 杯：膀胱以上第十一节 尿频、尿急、尿痛尿频：排尿次数增多尿急：一有尿意即排尿，不能控制尿痛；排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感 合称膀胱刺激征第十二节 意识障碍(disturbance of consciousness)意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍病
14、因-1 重症急性感染2 颅脑非感染性疾病3 内分泌及代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、DM 昏迷4 心血管疾病5 水、电解质平衡紊乱6 中毒7 物理及缺氧性损害临床表现-嗜睡(somnolence)：倦睡，可唤醒并正确回答问题意识模糊(confusion)：能保持简单的精神活动，定向力障碍昏睡(stupor)：近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问昏迷(coma)分轻、中、深度昏迷。谵妄(delirium)：兴奋性升高 意识模糊，定向力丧失，感觉错乱伴随症状-1 发热：感染、脑出血2 呼吸缓慢：中毒3 瞳孔散大：酒精中毒4 瞳孔缩小：吗啡、有机磷中毒5 心动过缓：颅压增高6 高血压：脑血管意外8
15、7 低血压：休克8 皮肤粘膜改变：出血性疾病9 脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血，脑膜炎10 偏瘫：脑出血、脑梗塞第二篇 问诊（inquiry）病史采集(history taking)-完整性、准确性了解疾病发生、发展情况、诊治经过，既往健康和曾患疾病相当一部分疾病仅通过问诊即可确诊采集病史是诊治疾病的第一步，还可沟通医患关系第一章 问诊的方法和技巧1 从礼节性的交谈开始2 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。不要责怪患者3 避免暗示性提问和逼问，避免患者随声附和4 避免重复提问，使患者信任自己5 避免使用有特定意义的医学术语6 及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况第二章
16、 问诊的内容一般项目（general data）主诉(chief complaints)-患者感受最主要的痛苦或最明显的症状体征，即本次就诊最主要的原因，尽可能用病人自己的语言若无症状表现，诊断明确，入院目的明确，可用其他方法记录一般项目主诉现病史(history of present illness)发生、发展、演变、诊治1 起病情况与患病的时间2 主要症状特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素3 病因或诱因4 病情发展及演变5 伴随症状：可起鉴别诊断的作用6 诊治经过7 病程中的一般情况：既往史(past history) 既往健康状况、曾患疾病、外伤手术、药物过敏、传染病史及
17、预防接种史系统回顾(review of systems)头颈五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌代谢系统 造血系统 运动系统 神经系统 精神状态个人史(personal history)社会经历 职业 习惯嗜好 不洁性交史 婚姻史(marrital history)月经史(menstrual history)及生育史(childbearing history)9家族史(family history)第三章 特殊情况的问诊技巧1、缄默与忧伤：安抚理解并等待，减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史2、焦虑与抑郁：安慰患者，确定表达的方式，避免产生抵触情绪，若怀疑抑郁症，做精神
18、检查3、多话与唠叨：提问应限定在主要问题上 ，病人提供不相关的内容时巧妙打断，让患者休息，看有无思维奔逸4、愤怒与敌意：坦然理解，不卑不亢，尽量做好解释工作，尽可能避开敏感话题5、多种症状并存：抓住关键把握实质，排除器质性疾病的同时，可考虑精神因素6、文化程度低下语言障碍：翻译7、重危、晚期患者：高度浓缩的病史及体检，初处理，待病情稳定后再详细询问病史。安慰鼓励患者8、残疾人9、老年人10、儿童：小儿由家长或保育人员代述，5 岁以上可补充细节需注意患者惧怕打针吃药而不肯说出实情11、精神疾病患者：从亲属获取病史，注意患者表现，收集患者书信日记第三篇 病历书写病历是临床医疗工作过程的全面记录医疗
19、质量、学术水平的反映医疗、教学和科研工作的基础资料健康保健档案和医疗保险的依据涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据第一章 病历书写的基本要求1 内容要真实2 格式要规范3 描述要精炼、用词要恰当4 书写全面，不可遗漏，不可涂改，注明日期、时间并签全名，以示负责。第二章 病历种类、格式、内容一、 住院病历 住院病历姓名 籍 贯性别 现住址 年龄 工作单位民族 入院日期婚姻 记录日期职业 病史陈述者及可靠程度10病史主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查体温 脉搏 呼吸 血压一般状况皮肤粘膜淋巴结头颈胸腹肛门、直肠外生殖器脊柱、四肢神经反射专科情况实验室及特殊检查摘要初步诊断签名二、 入院记录三、 病程记录-23 天一记，危重病人随时记首程格式患者一般状况，病情变化，检查结果，诊疗记录，上级查房，会诊意见等。四、 会诊记录五、 转科记录六、 出院记录七、 死亡记录八、 其他：术前小结，手术记录，术后记录九、 再入院记录十、 表格病历门诊病历书写要求-简明扼要、重点突出，病史、体检
