1、1诊断学辅导讲义体 格 检 查概述 体格检查是临床实践操作中的重要内容，是一项理论与实践紧密结合，以实践为主体，具有显著操作技巧性的动手能力。要求检查方法规范、准确、到位，检查中的关键点就是容易出现错误，容易忽略的地方。一、一般检查1、间接方法测量血压（1）测量前半小时内禁烟、禁喝咖啡，安静休息 510 分钟。检查血压计（打开开关，看水银柱是否在零位）。（2）取坐位或仰卧位，被检上肢裸露并外展，肘部置于心脏同一水平。（3）袖带均匀紧贴于上臂皮肤（保持 1.01.5cm 距离，防止过紧或过松），其下缘于肘窝（肘横纹）上 23cm。（4）在内侧触及肱动脉搏后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊（绝不能
2、将听诊器体件置于袖带内）（5）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后，再升高 2030mmHg，缓慢放气，观察水银柱下降（一定要平视）并听诊，读出血压值。2、外周血管检查（颈动脉搏动、毛细血管博动征、水冲脉、枪击音）（检查方法正确）（1）颈动脉搏触诊（体位、颈 A 搏动位置确定）被检查者取坐位或仰卧位，以右手拇指置于颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触知颈 A 搏动，并比较两侧颈 A 搏动。2（2）毛细血管搏动征检查方法（食、中、环、小指自然屈曲，拇指轻压各指尖）用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压检查者口唇（下唇）粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血
3、管搏动征。（3）水冲脉检查（体位：坐位或仰卧位，握紧桡动脉要适度）检查者握紧被检查者手腕掌面，示、中、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举过头，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击（骤起骤落，犹如潮水涨落） 。（4）枪击音检查被检查者取坐位或仰卧位，选择肱动脉或股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全，甲亢。3、浅表淋巴结触及（部位、手法、临床意义）头颈部：（1）浅表淋巴结分布（部位）：呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。 耳前淋巴结：位于耳屏前方耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，胸锁乳突肌止点处乳突淋巴结。枕后淋巴结
4、：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。（收集头皮范围内淋巴液） 颌下淋巴结：位于颌下腺附近，下颌角与颏部之间部位。（收集口底，颊粘膜齿龈等处淋巴液）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。（收集颏下三角区唇和舌淋巴液）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处（收集鼻咽部淋巴液）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。（收集咽喉、气管、甲状脉等处淋巴液）3锁骨上淋巴结：（左右）位于锁骨与胸乳突肌所形成的夹角处。（左侧收集食管、胃等器官淋巴液）（右侧收集气管、胸膜、肺等处淋巴液）（2）检查方法：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位皮肤上进行滑动触诊。滑动是指
5、腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动触诊方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动（有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别）检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，手指稍弯曲，紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，被检查者头稍低或偏检查侧，以使该侧皮肤或肌肉放松，以利触诊。检查锁骨上淋巴结时，被检查者取坐位或卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧、右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查顺序：头颈部淋巴结检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢：（）部位1）腋窝淋巴结：收集躯干上部、乳腺、胸壁等处淋巴液。外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。胸肌淋巴结群：位于胸大
6、肌下缘深部。肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱壁深部。中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。2）滑车淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方 34cm 处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。（）检查方法：取卧位或坐位，医生站在被检查者对面。）检查腋窝淋巴结，前臂稍外展，检查者以右手触诊左腋窝，左手触右腋窝，触诊时由浅及深，一般按内侧、外侧、前、后，最后触诊腋窝顶部（全手掌贴近皮肤、滑动触摸）4）检查滑车淋巴结时，取坐位或卧位，检查时以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂呈屈曲位，以右（左）手食、中、环指（由外侧）向滑车上由浅及深进行触摸。下肢：（）部位腹股沟淋巴结：位于腹股沟
7、韧带下方三角内，分为上、下两群，收集下肢和会阴部淋巴液。上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列。下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列。（）检查方法：取仰卧位，医生站在被检查者右侧，用右手食、中、环指分别触左及右侧由上群至下群进行滑动触摸。（先查上群，后查下群）二、头颈部检查1、眼球运动：检查六条眼外肌运动功能。某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。关键点：（1）目标物棉签或手指尖。（2）目标物于受检者眼前 3040cm。（距离不能过近或过远。目标物移动不能过快，应均匀一致）（3）固定头部，平视。（4）眼球随目标方向移动，顺序为：先左后右，先上后下。左 左上 左下 右 左右 右上 右下2、
8、眼球震颤：眼球发生一系列有规律的快速往返运动。检查方法：嘱病人头部固定平视，眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤。（自发的眼球震颤见于耳源性眩晕，小脑疾患和视力严重低下）（运动的速度起始时缓慢称慢相，复原时迅速称快相）关键点：手指水平移动5（1）目标物棉签或手指尖。（2）目标物于受检者眼前 3040cm。（距离不能过近或过远。目标物移动不能过快，应均匀一致）（3）固定头部，平视。3、直接间接对光反射关键点：（1）光源一定从侧面逐渐移向双眼。（2）光源距眼的距离要掌握在 3040cm 以上。（3）头部固定，双眼平视。4、集合反射：（辐辏反射两眼内聚，调节反射瞳孔缩小）关
9、键点：（1）目标物为笔尖或示指尖（2）注视距离 1m 以外，逐渐移近鼻侧，距眼球约 10cm。（3）观察双眼内聚，瞳孔缩小。（匀速由远至近，至 10cm 前停止。注意目标物）5 甲状腺触诊：（甲状腺位于甲状软骨下方及两侧）（）峡部触诊：取坐位或卧位，检查者站于受检者前面或背面确定部位颊部位于环状软骨下方，第二至第四 气管环前面。站在前面用拇指，站在后面用示指。 从胸骨上切迹向上触摸，判断气管前软组织有无增厚。嘱受检者作吞咽动作。（）侧叶触诊：（双手）前面：1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。2）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3）作吞咽动
10、作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查（）侧叶触诊：（双手）后面：1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。62）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3）作吞咽动作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查6、气管检查：（1）取坐位或仰卧位，颈部处于自然直立状态（处于自然点中位置）（2）示指与环指置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上。（3）观察中指是否在示指与环指中间，或以示指及中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，两侧间隙是否等宽，来判断气管有无偏移。三、胸部及肺部检查（一）胸部视诊（内容、方法、胸部体表标志
11、）1、胸部体表标志（骨骼标志，垂直线标志）在被检查者身体上指出，或模拟人身上指出。（1）骨骼标志：胸骨角：又称 Louis 角位于胸骨上切迹下约 5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向外突起而成。两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。标志支气管分叉，心房上缘和上、下纵隔交界处，相当第五胸椎水平。腹上角：为左右肋弓（由两侧的第 710 肋软骨相互连接而成），在胸骨下端会合处所形成的夹角又称胸骨下角。正常约 70110。肩胛骨：位于后胸壁第 28 肋骨之间，肩胛冈及其肩峰均易触及。肩胛骨最下端称肩胛下角，可作为第 7 或第 8 肋骨水平标志，相当于第 8 胸椎水平。肋脊角
12、：为第 12 肋骨与脊柱构成的夹角。（2）垂直线标志：7锁骨中线（左右）：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点向下的垂直线。（与正中线平行的垂直）腋前线（左右）：通过腋窝前皱襞沿前侧壁向下的垂直线。腋后线（左右）：通过腋窝后皱襞沿后侧壁向下的垂直线。腋中线（左右）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。（3）自然陷窝：腋窝（左右）：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝（左右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨下缘。（相当两肺尖下部）肩胛下区（左右）：为两肩下角的连线与第 1
13、2 胸椎水平线之间的区域。2 视诊内容（1）胸廓视诊：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，大小及外形个体间有些差异。成人胸廓的前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。常见胸廓外形改变A 扁平胸：胸廓呈扁平状，前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者。B 桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚至超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽且饱满，上腹角增大。见于肺气肿。C 佝偻病胸：佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内陷形成的沟状带，称为肋膈沟。漏斗胸：胸骨剑突
14、处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸。鸡胸：胸部前后略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前壁肋骨每凹陷，称为鸡胸。8肋间隙：A 肋间隙回缩：吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，使吸气时气体不能自由地进入肺内。B 肋间隙膨隆：一侧肋间隙膨隆多见大量胸腔组织液，张力性气胸等。C 肋间隙变窄：一侧胸廓平坦或下陷、常见于肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连。脊柱形态：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，颈椎稍向前凸、胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。取站位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。脊柱后凸：驼背多发生在胸段。常见于佝偻病、结核病（成角畸形）强直性脊柱炎。脊柱前凸：多
15、发生在腰椎部位，如大量腹水，腹腔巨大肿瘤。脊柱侧凸：姿势性侧凸；器质性侧凸乳房形态：取坐位或仰卧位，充分暴露（衣服脱至腰部）胸部。视诊内容：对称性，表面情况（皮肤有无发红、溃疡、色素沉着、瘢痕等），乳头。（2）肺部视诊内容：（呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律）呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸。呼吸频率：正常人静息状态下，呼吸为 1618 次/分A 呼吸过速：呼吸频率超过 20 次/分。B 呼吸过缓：呼吸频率12 次/分。C 呼吸深度变化：呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、大量腹水。呼吸深快见剧烈运动。呼吸深而慢深长的呼吸称库什摩
16、呼吸，见于尿毒症、酸中毒。呼吸节律：正常人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。病理状态下会出现呼吸节律的变化：9A 潮式呼吸陈施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。B 间停呼吸又称毕奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。（二）胸部触诊：（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感）1、胸廓扩张度触诊法前胸廓扩张度的测定：被检查者仰卧位，检查者站在右侧，两手置于胸廓下面的前侧部，双手指自然分开，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁
17、，嘱被检查者深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。后胸廓扩张度的测定：被检查者取坐位，检查者坐在背后，将两手平置于被检查者背部，约于第 10 肋骨水平，拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。2、语音震颤触诊方法：被检查者取仰卧位及坐位（后面触诊），检查者将左、右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“Yi”长音。自上至下，从内到外，两侧交叉对比，比较前面与背部相应部位，两手感触到语音震颤的异同，增强或减弱。3、胸膜摩擦感触诊方法：被检查者取仰卧位，两手掌置于胸廓的下前侧部（该处为呼吸时胸廓动度最大）
18、，嘱被检查者作深呼吸，通常于呼、吸两相均可触及（有时仅在吸气相未）如皮革相互摩擦的感觉。（三）胸（肺）间接叩诊法（内容与方法，包括间接叩诊方法，叩诊顺序，肺界叩诊、肺下界移动范围）1、间接叩诊方法、顺序10（1）检查者左手中指的第一、二指节作为叩诊板指，平放紧贴于叩击部位表面，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手中指指端作为叩诊锤，以右腕关节和指掌关节活动，以垂直的方向叩击板指第二指骨的前端。（2）叩诊顺序正确：被检查者取坐位或仰卧位，两臂垂放，均匀呼吸。首先，检查前胸，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第 1 肋间隙从上至下逐一肋间隙，两侧对比进行叩诊。其次，检查侧胸壁，嘱被检查者举起
19、上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘。最后，检查背部，嘱被检查者取坐位，向前稍低头，双手交叉抱肘，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线由上至下，作左右、内外进行对比叩诊，比较叩诊音的变化。2、肺界叩诊（1） 肺上界：（肺尖的上界）叩诊方法：被检查者取坐位，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，先向外侧叩，由清音变为浊音时，为肺上界的外侧终点。然后由中央部叩向内侧，由清音变浊音时，为肺上界的内侧终点。两点间宽度即为肺尖的宽度。（2）肺前界：取坐位或卧位，正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。（3）肺下界：取坐位或卧位，两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙，腋中线第 8 肋间隙，肩胛线第 10 肋间隙上。（4）肺下界移动范围：被检查者取坐位，平静呼吸，于肩胛线上叩出肺下界的位置；嘱被检查者作深吸气后屏住呼吸，沿肩胛线继续向下叩，由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点；平静呼吸后，于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，由浊音变清音时，为肩胛线上肺下界的最高点。两点间的距离为肺下界移动范围。平静呼吸由上向下叩，由清音变浊音。先叩最低点（深吸气后），由上向下叩；后叩最高点（深
