1、安贞一年总算有点收获，诊断重点（书和 ppt 综合版）顾天伦主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和) 体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。体征：指医师或其他人客观检查到的改变。发热 P16定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称发热。正常值：3637C 左右24h 波动范围：在 24h 内下午体温较早晨稍高，剧烈运动劳动或进餐体温也可略有升高，但一般波动范围不超过 1分类：按病因分为两类1、感染性发热：见于各种病毒,细菌、支原体等的感染2、非感染性发热：1、无菌性
2、坏死物质的吸收 2、抗原抗体反应 3、内分泌与代谢疾病4、皮肤散热减少 5、体温调节中枢功能失常 6、自主神经功能紊乱分度：按发热高低分 低热 37.338 C 中等度热 38.139C高热 39.1 41 C 超高热 41 以上热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温值点连接起来成 体温曲线。该曲线的不同形态称热型*1 稽留热：特点：体温恒定地维持在 3940c 以上的高水平达数天或数周， 24h 内体温波动范围不超过 1c常见病：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期*2 弛张热：特点：体温恒定地维持在 3940C 以上波动范围大，24h 内波动范围不超过 2C但都在正
3、常水平以上常见病：败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症3 间歇热 疟疾4 波状热 布氏杆菌病5 回归热 霍奇金病6 不规则热结核病、支气管炎、渗出性胸膜炎皮肤黏膜出血 P21定义：是因为机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以（全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血）或（损伤后难以止血）为临床特征基本病因三要素：血管壁功能异常、血小板数量或功能异常、凝血障碍临床表现：P223 种水肿：指人体组织间隙有过多的液体积聚是组织肿胀。*心源性水肿主要是右心衰的表现发病机制：1、有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血2、毛细血管滤过增高，组织液回吸收极少特点：首先出现身体下垂部
4、位，出现颈静脉怒张，肝大，静脉压升高胸水，腹水等右心衰竭的其他表现。*肾源性水肿各种肾炎和肾病发病机制：1、各种因素引起的肾排泄水，钠减少，导致钠水潴留管球失衡导致钠水潴留2、大量蛋白尿导致低蛋白血症3、肾实质缺血，刺激肾素血管紧张素-醛固酮活性增加4、肾内前列腺素减少特点：1、晨间起床时有眼睑与颜面水肿2、发展为全身水肿3、常有尿常规改变，高血压肾功能损害表现*心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑颜面开始而延及全身 从足部开始向上延及全身发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小伴随症状 伴有其他肾脏病症如高血压蛋白
5、尿，血尿，管型尿，眼底改变等伴有新功能不全病症如心脏增大，心杂音，肝大静脉压升高等咳嗽 P24临床表现：咳嗽的性质 干咳或刺激性咳嗽 急慢性咽炎等湿性咳嗽 慢性支气管炎，肺炎等痰的性质和痰量 性质：黏液性，浆液性，脓性，血性等分层：静置后，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质特征痰：恶臭痰 厌氧菌感染铁锈色痰 典型肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌感染痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 真菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 包虫病粉红色泡沫痰 肝水肿咳血 P26*定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咳出，称为咳血*咳血与呕血的鉴别鉴别点 咳血 呕血 病因 肺结核支气管扩张
6、肺癌肺炎肺 消化性溃疡，肝硬化急性胃粘脓肿心脏病等 膜病变但道出血胃癌出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽等 上腹部不适，恶心，呕吐等出血方式 咳出 呕出出血颜色 鲜红 暗红色棕色有时为鲜红色血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无若咽下过多血液可有 有可为柏油样便，呕吐停止后可维持数日出血后痰的性质 常有血痰数日 无痰*咳血量小量：每日咳血量在 100ml 以内中等量：每日咳血量在 100500ml大量：每日咳血量在 500 以上或一次咳血量在 100500ml*胸痛（必考）病因：非心源性疾病：1、胸壁疾病 肋间神经炎2、呼吸系统疾病 胸膜炎3、纵膈疾病 纵隔肿瘤4、膈下
7、脏器功能病变心血管疾病：冠状动脉硬化性心脏病 心绞痛 AMI 急性心包炎 夹层动脉瘤等牵涉痛：除患病器官的局部疼痛外，还可以远离该器官某部位体表或深部组织疼痛*心源性胸痛（心绞痛）的病因和特点病因：心肌缺血 冠状动脉病变，主动脉瓣狭窄或关闭不全，严重贫血、梗阻性心肌肥厚 型心脏病、冠脉口狭窄.特点：部位：胸骨后中上段性质：压榨性窒息感觉持续时间： 15min放散痛：左肩 前臂尺神经到无名指 小指诱因：劳累或情绪激动缓解方式：休息或含服硝酸甘油后 12min可重复性*心绞痛的鉴别诊断1、急性心包炎：病毒性上呼吸道感染史，锐痛，更偏左，累及颈部，持续数小时，同活动无关，伴有呼吸，体位变动，吞咽加重
8、，端坐或前倾位缓解2、主动脉夹层：突发，持续，剧烈放射到背部和腰部，高血压病史肢端脉搏不对称3、非心源性（肋软骨炎，带状疱疹）：肋软骨和肌肉局部的压痛，病侧上肢活动和咳嗽加重成簇的水泡沿一侧，肋间神经分布伴剧痛4、功能性胸痛：位于心尖或乳房下，钝痛或锐痛，持续数小时或几秒同活动几乎无关，同情绪和身体虚弱有关伴有心悸过度通气，肢体的麻木或颤抖，叹息，头晕，呼吸困难虚弱*发绀：指血液中还原血红蛋白增多(50g/L)使皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现也称紫绀呼吸困难 p31*定义：指患者主观感到空气不足，呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸，鼻翼煽动，端坐呼吸甚至发绀，呼吸辅助肌参与
9、呼吸运动，并且可有呼吸频率，深度节律的改变病因： 呼吸系统疾病：气道阻塞（支气管水肿） ，肺炎，胸腔积液，膈肌麻痹循环系统疾病：各种原因所致的心衰中毒：糖尿病酮症酸中毒，氰化物中毒神经精神性疾病：脑出血，脑膜炎血液病：严重贫血分类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难，中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难*肺源性呼吸困难的分类及常见病 p32吸气性呼吸困难：特点：吸气显著困难，严重时可出现“三凹征”，伴高调吸气性喉音常见病：喉部，气管，大支气管狭窄或阻塞呼气性呼吸困难：特点：呼气费力，呼气缓慢，呼气时间延长，伴呼气期哮鸣音常见病：慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，慢性支气管炎混合性呼吸困难
10、：特点：吸气期与呼气期均感到呼吸费力，呼吸频率增快，深度变浅，伴有呼吸音异常或病理性呼吸音常见病：重症肺炎，严重肺结核，大量胸腔积液，气胸*“三凹征”及其临床意义“三凹征” ：呼吸困难时，胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙明显凹陷临床意义：主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致提示大气道阻塞心源性呼吸困难*左心衰引起呼吸困难的特点1、活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2、仰卧时加重，坐位时减轻3、夜间阵发性呼吸苦难4、两肺底或全肺出现湿罗音*左右心衰引起呼吸困难的机制左心衰 心肌收缩力减退：心室负荷加重1、肺淤血，使气体弥散功能降低2、肺泡张力增高，刺激迷走神经反射兴奋呼吸中枢3、肺泡弹性减退，使
11、肺泡通气量减少4、肺循环压力升高，对呼吸中枢的反射性刺激右心衰 1、右心房和上肢静脉压升高，刺激压力感受器反射兴奋呼吸中枢。2、血氧含量减少，乳酸，丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢3、与血型肝肿大，水 胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少鉴别点 心源性哮喘 肺源性哮喘 年龄 多为老年人 年轻人病史 多有高血压，冠心病，风心病等心脏病史，发作与劳累有关多有过敏史症状 频繁咳嗽，而粉红色泡沫痰 频繁咳嗽，粘痰或脓性痰体征 肺底或肺内湿罗音，其他心脏病体征肺内干罗音，喘鸣音或有肺气肿体征辅助检查 心脏体征如 X 线，心脏彩超 肺气肿（X 线）血气等治疗 肾上腺素氨茶碱均有效 肾上腺素无效氨
12、茶碱有效急性左心衰时为什么出现夜间阵发性呼吸困难？1、睡眠时迷走神经兴奋性升高，使冠状血管收缩，心肌供血下降心功能下降小支气管收缩， 肺泡通气下降 2、仰卧时，肺泡量下降，回心血量上升，肺淤血加重3、呼吸中枢敏感性下降，严重时：“心源性哮喘”呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，肝胆，胰腺疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出常见病因：消化道溃疡，食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜病变，胃癌*黄疸 p46定义：由于血清中胆红素升高，致使皮肤，粘膜和巩膜发黄的症状和体征正常值：3040% 5060%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失肝功
13、能 正常 损伤 可损伤夏科（charcot）三联症：右上腹剧痛，寒战高热和黄疸，提示急性化脓性胆管炎血尿：包括镜下血尿和肉眼血尿，前者指尿色正常，须经显微镜检查方能准确确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞三个以上，后者指尿成洗肉水色或血色肉眼即可见的血尿膀胱刺激征：尿频，尿急，尿痛的合称*意识障碍的临床表现 P681、嗜睡患者陷入持续的睡眠状态可被唤醒并能正确做出各种反应但刺激消除后很快又再入睡2、意识模糊 对时间，地点，任务的定向能力发生障碍3、昏睡在强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问4、昏迷1、轻度昏迷 2、中毒昏迷 3、中毒昏迷5、谵妄意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（
14、幻觉，错觉） ，躁动不安言语杂乱，常见于急性感染的发热期间。体格检查的基本方法：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊触诊方法的分类 P73浅部触诊法适用于体表潜在疾病（关节，组织）深部触诊法主要用于腹腔病变的检查，深度 2CM 以上，有时 45CM1、深部滑行触诊法 腹腔深部包块的胃肠病变2、双手触诊法 用于肝脾肾和腹腔物3、深压触诊法 探查腹腔深在病变部位或确定腹腔压痛点4、冲击触诊法 只用于大量腹水时，肝脾及腹腔包块难以触及者叩诊音包括：清音、浊音、鼓音、实音、过清音生命体征：包括体温，脉搏，呼吸，血压 是评价生命活动存在与否及其质量的指标*水肿的分度轻度：仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前，踝部皮下
15、组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮甚至有液体渗出，此外胸腔腹腔等浆膜腔内可见积液。皮下结节应注意：其大小，硬度，部位，活动度，有无压痛*发现淋巴结肿大时应注意那些问题？ P90注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连以及局部皮肤有无红肿，瘢痕，瘘管。正常人瞳孔直径为 34mm胸部检查 P106胸骨角及其临床意义（必考）胸骨角：位于胸骨上切迹下约 5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸
16、骨角还标志气管分叉，心房上缘和上下纵隔交接及第 5 胸椎的水平肩胛下角：直立时下肢自然下垂，可分为第 7 或第 8 肋骨水平的标志，或相当于第 8 胸椎。可分为后胸部计数肋骨的标志。*肺下界：前胸部始于第 6 肋，锁骨中线达第 6 肋间隙，至腋中线达第 8 肋间隙，后胸壁肩胛线位于第 10 肋骨水平胸廓比例：正常人 1：1.5 扁平胸： 1：2 桶状胸：约 1：1正常人呼吸频率：1220 次/min*引起深大呼吸（ kussmaul 呼吸）的病征：糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒呼吸节律有哪些常见类型？p117潮式呼吸、间停呼吸 常见于中枢神经系统疾病抑制性呼吸常见于急性胸膜炎叹气样呼吸常见于神
17、经衰弱、抑郁症佝偻病胸的几种形态：肋膈沟、漏斗胸、鸡胸、佝偻病串珠胸部触诊的方法有哪些？胸廓活动度、触觉语颤、胸膜摩擦感语音震颤 p119减弱或消失：1、肺泡内含气量过多 肺气肿2、支气管阻塞 阻塞性肺不张3、大量胸腔积液或气胸4、胸膜高度增厚粘连5、胸壁皮下气肿增强：1、肺泡内有炎症浸润 大叶性肺炎实变期2、接近胸膜的非内巨大空腔 空洞型肺结核、肺脓肿胸膜摩擦感及其检查部位胸膜摩擦感：指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到检查部位：前侧下胸部，腋中线 5、6 肋间肺下界移动范围：正常人 68cm缩小：肺气肿、肺不张、肺纤
18、维化、肺水肿消失：胸腔积液、积气、粘连、以及膈肌麻痹。肺部听诊的正常和异常呼吸音 p123正常呼吸音气管呼吸音：无临床意义肺泡呼吸音：原理：肺泡弹性变化和气流震动特征：吸气音响较高音调较高时相较长似 FU 音吸气支气管呼吸音：原理：吸入的空气在声门、气管、主支气管形成湍流产生声音似 HA 声特点：强而高调，吸气较呼气短，呼气音较吸气音强而高调呼吸比 1：3部位：喉、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎支气管肺泡呼吸音：特点：吸气音与肺泡呼吸音相似呼气音与支气管呼吸音相似，呼吸比 1：1 部位：胸骨两侧第 1，2 肋间，肩胛间区第 3，4 胸椎水平及肺尖后部异常呼吸音减弱或消失：1、
19、胸廓活动受限 胸痛2、呼吸肌疾病 重症肌无力3、支气管阻塞 阻塞性肺气肿4、压迫性肺不张 胸腔积液5、腹部疾病大量腹水增强：集体需氧量增加 运动发热或大写亢进缺氧兴奋呼吸中枢贫血血液酸度增加刺激呼吸中枢 酸中毒呼吸延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛、或狭窄。肺弹性减弱COPD继续性呼吸音：肺内局限性炎症或支气管狭窄气体不能均匀进入肺泡伴短促的不规则间歇肺结核、肺炎粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或狭窄，气流进出不畅支气管或肺部炎症的早期异常支气管呼吸音：正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音（管样呼吸音）原因：1、肺实变 2、非内大空腔与支气管相通肺脓肿 3、压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音：正常肺泡呼
20、吸音部位听到支气管肺泡呼吸音原因：支气管肺炎、肺结核、大叶肺炎初期及胸水上方啰音 附加音湿啰音：1、形成：吸气 呼吸道分泌物/陷闭小支气管重新充气*特点： 断续而暂停连续出现多个吸气末出现（有时呼气早期）部位恒定性质不易变中、小、水泡音可同时存在分类：按呼吸道腔径大小和渗出物的多少分类大水泡音发生于主支气管或空洞部位，出现吸气早期（支气管扩张、肺水肿）中水泡音发生于中等大小的支气管出现吸气中期（支气管炎、支气管肺炎）小水泡音发生于小支气管出现吸气末期（细支气管炎、肺淤血）*Velcro 啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现小水泡音。其音调高近耳颇似撕裂尼龙扣带时发出的声音捻发音：极细而均匀
21、一直的湿啰音。吸气终末闻及（肺泡炎、肺淤血）意义：局限的 局部炎症、支扩两肺底 肺淤血、支气管炎双肺 急性肺水肿干啰音 管腔狭窄或部分阻塞，气体进出时产生湍流特点：乐性、持续时间长、音调高、吸气呼气均可听，到以呼气时为明显、强度和性质易变部位也易变分类：高调干啰音 哨笛音低调干啰音 鼾音意义：双侧 支气管哮喘、慢性支气管炎或心源性哮喘局限 支气管内膜结合、肿瘤*肺与胸膜常见疾病的体征 p131视诊 触诊 叩诊 听诊 疾病 胸廓 呼吸运动 气管位置 语音震颤音响 呼吸音 啰音 语音共振大叶肺炎 对称 患侧减弱 正中 患侧增强浊音 支气管呼吸音湿啰音 患侧增强肺气肿 桶状胸 双侧减弱 正中 双侧减
22、弱过清音 减弱 多无 减弱哮喘 对称 双侧减弱 正中 双侧减弱过清音 减弱 干啰音 减弱肺水肿 对称 双侧减弱 正中 正常或减弱正常或浊音减弱 湿啰音 正常或减弱肺不张 患侧平坦患侧减弱 移向患侧 减弱或消失浊音 减弱或消失无 减弱或消失胸腔积液 患侧饱满患侧减弱 移向健侧 减弱或消失实音 减弱或消失无 减弱气胸 患侧饱满患侧减弱或消失移向健侧 减弱或消失鼓音 减弱或消失无 减弱或消失*甲状腺功能亢进的眼征有哪些1、双眼眼球突出2、Stellwag 征：瞬目（眨眼）减少3、 Graefe 征：眼球下转时上睑不能下垂4、 Mobius 征：表现为集合运动减弱5、 Joffroy 征：上视时无额纹出现*扁桃体肿大的分度I 度：不超过咽腭弓II 度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内III 度：超过胸锁乳突肌外缘*肌力的六级分法（必考）0 级：安全瘫痪，测不到肌肉收缩1 级：仅测倒肌肉收缩，但不能产生动作2 级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面3 级：肢体不能抬离，但不能抗阻力4 级：能对抗阻力，但不完全5 级：正常肌力临床意义：不同程度的肌力减弱可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪不同部位的瘫痪可分别命名为单瘫，偏瘫，交叉性瘫，截瘫。
