1、bronchial asthma,支气管哮喘,概 况,哮喘已成为一种全球性的慢性疾患全球有三亿哮喘病患者我国约有二千万哮喘病患者哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势据WHO预计, 全球每年因哮喘死亡的人数 达25万, 本病累及所有年龄组人群,GINA,继2002年版全球哮喘防治创议(GINA)之后,多年来哮喘的基础与临床研究有了很大的进展,根据循证医学证据.2018年3月6日正式公布了新版方案，增加些参考文献，增加了月经性哮喘诊断，新批准的药物等等。,Global Initiative for Asthma (GINA),1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全
2、球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日,世界哮喘病日 World Asthma Day,邓丽君，一代佳人，她是中国流行音乐界的里程碑，她是华人音乐历史中不可替代的巨星，1995年，邓丽君因支气管哮喘发作于泰国清迈逝世，她的许多经典歌曲，至今传唱不休。,柯受良，台湾演员、歌手、导演、特技演员，92年他驾驶摩托车飞越长城 ，而在1997年6月1日，为庆祝香港回归中国他驾驶汽车飞越黄河的壶口瀑布，一个
3、非常有勇气的明星，但是二零零三年因酒后哮喘在上海逝世，终年只有五十岁。,定义（definition）,哮喘是支气管哮喘的简称。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的产生，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）凌晨发作、多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,病因学（etiology）,遗传因素（宿主因素） 环境因素,病因学 遗传因素,哮喘是一种多基因遗传病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传
4、密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关,病因学 环境因素,发病机制（pathogenesis）,过敏反应学说气道炎症学说神经受体失衡学说其他机制,发病机制-气道炎症学说,气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质气道炎症是AHR的病理基础,气道高反应（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理学特征。,气道高反应（AHR）,当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正
5、常人气道的1001000倍。哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。,发病机制-变态反应学说,型变态反应被公认为过敏性哮喘的主要发病机理,发病机制-神经受体失衡学说,2肾上腺素受体(2AR)功能低下肾上腺素能受体(AR)功能亢进M胆碱能受体功能失调非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调,其他机制,感染药物运动胃-食管反流心理因素(举例),哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barnes PJ,平滑肌痉挛,临床表现,病史(M
6、edical History)症状(Symptoms)体征(Physical Sign),病 史,长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义,症状(Symptoms),咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼吸困难（Shortness of Breath） 胸闷（Chest Tightness） 痰液产生（Sputum Production）,症状的表现形式,周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重
7、 哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘,体征(Physical Sign),呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危重表现，应积极抢救,实验室检查,血液常规检查 呼吸功能检查胸部X线检查 动脉血气 过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查,呼吸功能检查,有助于哮喘的诊断结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）%、PEF（最大呼气流量）、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞的
8、可逆性,LOREM IPSUM DOLOR,最大呼气流量(PEF)昼夜变异率20%,LOREM IPSUM DOLOR,胸部X线检查缺乏特异性改变哮喘发作早期可见两肺透亮度增加, 呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症存在。,实验室检查,动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg时，提示病情危重过敏原检查,哮喘的诊断,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.发作时双肺可闻哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长3.上述症状可经治疗或自行缓解；4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.不典
9、型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20符合14条或4、5条者，可诊断,哮喘分类,1.根据诱发哮喘的病因可分为过敏性哮喘，感染性哮喘，运动性哮喘，药物性哮喘，职业性哮喘，特殊类型哮喘（月经性哮喘，妊娠性哮喘）2.根据病情轻重程度分为轻度、中度、重度哮喘,重症哮喘定义,WHO在2010年确定重症哮喘的定义：是指哮喘症状严重，伴有一些慢性疾病症状，病情波动，常发生急性加重，且用药物未能控制的状态。,（1）鼻息肉：根据研究显示：鼻息肉是重症哮喘急性发作最突出的危险因素。（
10、2）吸烟：吸烟可恶化哮喘症状，加速肺功能下降，诱导皮质激素失敏感。香烟中的主要成分尼古丁可诱导气道高反应性（AHR）。香烟烟雾通过调节气道平滑肌细胞中的线粒体形态和功能，对细胞代谢信号产生影响，进而可致代谢紊乱。对于儿童和青少年哮喘患者，其所处的年级是吸烟状况最重要的预测因素，其中9、10年级的哮喘学生吸烟率最高，因而强调将其作为禁烟运动的对象。（3）肥胖：肥胖是重症哮喘的独立危险因素。超重和肥胖可增加哮喘的发病率及严重程度，在女性患者尤为突出，可明显增加女性患者血清IgE水平3。超肥胖哮喘患者比体重指数（BMI）正常的哮喘患者有更高的IgE水平，更糟糕的症状评分，更严重的气道阻塞，更高比例的
11、过敏原致敏率，更多患者需要抗IgE单克隆抗体（Omalizumab）治疗。此外，与非肥胖哮喘患者相比，肥胖哮喘患者往往存在更多急性发作，使用糖皮质激素急救情况更为频繁。,重症哮喘的危险因素,（4）空气污染：空气污染可诱发哮喘急性发作。暴露于交通主干道者，罹患哮喘和其他呼吸系疾病的风险增加。空气污染可使哮喘儿童的调节性T细胞增加，并与其功能受损有关。细颗粒物（PM2.5）暴露可降低呼吸道上皮细胞糖皮质激素受体的活性，增加肺部炎症。（5）精神心理因素：精神心理因素会影响哮喘的控制，尤以抑郁和焦虑明显。伴随抑郁状态的哮喘往往存在哮喘控制不佳。此外，伴有焦虑和抑郁的哮喘患者与对照组相比，胃食管反流症状
12、和鼻炎更多见，应对压力时更需要情感支持。（6）性别：重症哮喘的发病存在性别差异。研究发现，女性患者超氧化物歧化酶（SOD）高于男性患者，且SOD随着年龄增长而增加。非哮喘女性的SOD和FEV1/FVC水平更高，表明SOD可能对哮喘严重程度产生一定的影响。另一项研究发现，性激素水平影响男女性哮喘的发病率，FEV1与睾酮、孕酮呈正相关，而与雌二醇呈负相关。因而，男性重症哮喘睾酮、孕酮较低，而女性重症哮喘雌二醇较高。（7）维生素D缺乏：维生素D的缺乏与儿童重症哮喘急性发作有关，且在非特异性哮喘中更为明显。1，25-D3通过调节类固醇生成，可阻断CD8+T细胞分化转化成白细胞介素（IL）-13+CD8
13、+T细胞，以调节哮喘易感性。因而，补充维生素D，可能是伴有维生素D缺乏和IL-13+CD8+T细胞增多的激素抵抗型哮喘最有效的治疗方法。相关疾病重症哮喘可合并其他疾病的发生。研究发现，1/3的中-重度哮喘患者合并有支气管扩张症，这些支气管扩张症尚属轻度，伴有支气管扩张症的哮喘脓痰增多。,重症哮喘的危险因素,临床特点,临 床 特 点,喘鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,重症哮喘临床表现,症状:休息时喘促，不能平卧，端坐呼吸，讲话不连贯，尚能说单字，甚至不能说话，焦虑，烦躁不安，甚至嗜睡、意识模糊，大汗淋漓；体征：呼吸频
14、率30次/分，胸廓饱满，胸廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作，出现三凹征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，严重时甚至减弱、消失，心率大于120次/分，甚至减慢呈缓脉。,血气分析,胸片,心电图,辅助检查,心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速,胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿,血气分析:PaO260mmhg；PaCO245mmhg；PH值下降,辅助检查,经皮血氧饱和度血茶碱水平测定血常规肺功能检查、支气管舒张试验痰液检查等,诊断与鉴别诊断,1.既往病史有哮喘史,2.症状与体征突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音。呼气相延长,3.排除诊断气胸急性左心衰竭,4
15、.重度或危重哮喘经吸氧和药物治疗继续恶化，呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分，只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或 45mmHg,支气管哮喘,重症哮喘治疗原则,重症哮喘处理原则,1氧疗,2解除支气管痉挛,4纠正脱水,3激素应用,6处理并发症及伴发症,5纠正酸碱失衡和电解质紊乱,7机械通气,重症哮喘治疗原则,1.氧疗：吸氧流量1至3L/分，氧浓度40%，SpO290%。2.静脉补液3000至4000ml/24小时，中心静脉压监测。补液有助于纠正脱水，稀释痰液。,6.氦氧混合气,4.茶碱类,药物治疗,1.糖皮质激素,2.短效2受体激动剂,3.M胆碱受体阻滞
16、剂,5.硫酸镁,7.白三烯拮抗剂,解除支气管痉挛：持续雾化吸入2受体激动剂或（和)抗胆碱能药物,抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如塞托溴铵等。,糖皮质激素静脉大剂量琥珀酸氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至160mg/天；无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药有激素激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,氨茶碱静脉给药适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟氨茶碱0.5+葡萄糖持续静脉注射，维持剂量为0.60.8mg/（kgh）总量约1.0至1.5g/天,注射用奥
17、马珠单抗，仅适用于治疗确诊为IgE（免疫球蛋白E）介导的哮喘患者。本品适用于成人和青少年（12岁及以上）患者，在对中重度哮喘患者进行吸入型糖皮质激素和长效吸入型2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状，奥马珠单抗是哮喘领域首个精准治疗药物，它的创新机制和良好的临床新疗效，使患者看到了希望。2017年8月，诺华制药（中国）宣布全球首个哮喘靶向治疗药物奥马珠单抗（茁乐）正式获得中国食品药品监督管理总局（CFDA）批准，用于治疗12岁以上经吸入激素合并长效2-肾上腺素受体激动剂治疗控制不佳的中重度过敏性哮喘患者。,热成型术,Alair系统支气管热成形术，是一种创新的哮喘治疗技术，通过应用Al
18、air支气管热成形系统而控制和减轻哮喘症状。Alair支气管热成形系统由支气管热成形射频控制器及支气管热成形导管组成。支气管热成形导管头端为射频探头，由4臂电极网和温度传感器组成，可伸张。通过支气管镜导入射频探头，利用射频能量（或热量）打薄气道壁上增生的气道平滑肌(ASM)，从而降低气道在哮喘症状发作时的收缩幅度，并降低发作的频率与严重程度。它专门针对18岁及以上采用糖皮质激素和长效的-受体激动剂治疗没有得到良好控制并且能够耐受支气管的镜检查的重度持续性哮喘患者。国外对接受“支气管热成形术”患者长达几年的随访发现，该技术不仅可减少32%的哮喘急性发作，还可将因哮喘恶化引起的急诊减少84%，因哮
19、喘症状影响日常生活的天数减少66%，大幅度改善患者生活质量。,机械通气治疗,对经保守治疗无效，患者病情进一步恶化，需转入ICU，特别是出现意识状态恶化，动脉二氧化碳分压增高及严重低氧血症者应积极进行机械通气治疗。治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg。无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。,无创通气,有创正压通气,对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV ，试用1至2小时,绝对适应症：1.心跳呼吸骤停；2.呼吸浅快；3昏迷考虑有创通气：1.曾因哮喘发作
20、呼吸停止、曾气管插管；2.以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发,PCO2进行性升高 ，伴酸中毒PCO245mmhg,镇静剂及肌松剂应用,镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。常用药物：咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟；异丙酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静脉维持肌松剂：优点：避免人机对抗、减少气压伤、降低呼吸功耗；副作用严重：肌病、分泌物增多、组胺释放增加、心动过速、低血压，大量糖皮质激素条件下增加肌病发生。减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小剂量应用,谢谢,
