1、首都医科大附属北京朝阳医院 陈清 写在课前的话近些年来，各种医疗纠纷层出不穷，其中，不发由误诊而引发的案例。通过此课件的学习，使学员对导致误诊的各种因素有一个深入的认识，以使学员能够在实际工作中尽量避免误诊的发生。一、误诊的客观原因（1）对象的复杂性 （2）时间的紧迫性（3）资料的不完备性 （4）诊断的概然性 二、误诊的主观原因1、主观因素：（1）资料收集不完整、不确切（2）临床观察不细致 （3）检验结果的误差 （4）先入为主、主观臆断。贯性思维（5）医学知识不足，缺乏临床经验等2、医生的素质：有的医生将学历、资格、名誉、地位等当成资本，在工作中往往表现出自己的经验多，学问深，水平高，听不进同
2、事、下级医生和护理人员的意见，对病人的某些见解更是不屑一顾，固执己见。 三、影响诊断的不确定性因素（1）医生的素质为了救治病人，医生在取得临床资料的基础上，必须迅速及时地做出诊断。而疾病的多变性、个体的差异性和医生的认识手段、知识经验积累方面的局限性都可能使诊断具有一定的不确定性。（2）不确定性因素临床资料的错误临床资料的模糊和解释的多样性临床信息和疾病表现间的关系的不确定性治疗效果的不确定性（1）临床资料的错误从病史、体检、实验室检查中收集资料时易发生错误，或观察、或记录、或仪器故障、或病人弄错数据，这意味着每一份资料都存在着不确定因素。医疗工作中，在疾病是多变性、个体的差异性、医生认识手段
3、和知识经验累积的局限性共同存在的情况下，如何识别各种可能导致误诊发生的因素，客服诊断的不确定性，正确判断患者的实际病情，做出正确临床诊断？病例 1：患者男，76 岁，主因“双下肢乏力 3 年，加重 5 天” 入院。患者就诊于我院诊断为“脑梗塞”，给予对症治疗后好转，于入院前 5 天，无明显诱因出现双下肢乏力加重。患者自发病以来，神清，精神可，大便干燥，小便正常；高血压病史 30 余年，最高 190/110mmHg；冠心病病史 30 余年，于 1998 年行冠脉搭桥术，于 1961 年前行胰岛 B 细胞瘤切除术；特发性血小板减少性紫癜 4 年。解析：体格检查：T：36.4 P ：62 次/分 R
4、：18 次/分 BP：160/80mmHg 发育正常，肥胖，神清，言语欠流利；皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大；颈软，无抵抗，右侧甲状腺度肿大；双肺叩呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第六肋间，肺底移动度可。双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿罗音。心率 62 次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛；双下肢无水肿。双下肢肌力-级，左侧巴氏征（+）。辅助检查： 血常规（见下表） D-Dimer：07.8.4 ：650 ug/L，07-8.20：417 ug/L CRP：2.29mg/Dl，ESR：27mm/L 甲状腺功能： FT3：0.93pg
5、/ml，FT4：1.04ng/dl，sTSH：0.34uIU/ml 体液免疫：IgA：491mg/dL，余阴性 自身免疫： ANA：阳性，S+浆 1：100，余阴性 ANCA：（-）肿瘤标记物（入院） CEA：500ng/ml，NSE：15.4ng/L CYFRA：12ng/ml （06.6）CEA：76.8ng/ml CYFRA：3.97ng/ml 血小板抗体：入院：1458.76 (0-108) （2006-6）：856日期 WBC N% RBC HGB PLT 甲强龙(mg) 丙球(g)8.4 6.15 79.5 4.55 138 10 240 8.5 4.31 89.2 4.85 14
6、9 8 240 8.6 12.66 91.6 4.77 145 12 240 8.6 11.51 86.3 4.61 141 9 80 8.8 10.69 78.4 4.67 143 9 80 10 8.9 10.43 81.8 4.87 148 10 80 5 8.10 9.15 80.8 4.84 147 18 80 5 8.12 11.93 84 4.83 148 10 80 日期 WBC N% RBC HGB PLT 手分计数 甲强龙 美卓乐 8.14 11.09 84.9 5.04 154 9 60mg 8.15 11.37 85.2 4.8 147 6 60mg 8.16 30mg
7、 8.17 11.54 90.1 4.88 148 8 12mg 8.20 12.57 85.3 4.67 141 8 12mg 2006.6.14 8.81 69.8 4.93 155 14 由血常规辅助检查可见，8 月 4 号，患者的血小板是一万，当时医生给的是甲强龙 240 毫克，由于患者四年前就被诊断为 ITP，且每次住院期间患者的血小板均在 12 万左右，故血液科建议激素治疗，给病人丙种球蛋白。患者的血小板基本都是 18，000、12，000、9，000，10，000、18，000，还有 10，000，最低的还有 6，000、80，00、还有14，000。 二聚体 D-Dimer 是
8、阳性的，C 反应蛋白高，血沉也偏快。体液免疫，IgA 是高的，抗和抗体 1 比 100，胞浆性的阳性，ANCA 也是阴性，肿瘤标志 CEA 是增加的，血小板抗体，入院的时候是 1458.76，06 年曾经是 856。通过胸部增强 CT 检查，可见左上叶舌段左下叶后基底段肺癌，主动脉及冠脉钙化，胸主动脉可见血栓形成；右侧甲状腺腺瘤，肝右叶占位病变，多发肝囊肿。头部 CT：左侧基底节区、丘脑及左侧岛叶皮层下腔隙性脑梗塞，双侧放射冠及半卵圆中心区缺血灶，老年性脑改变；脑动脉硬化。案例小结：年龄 76，有高血压，冠心病，肺部肿瘤，“ITP”，动脉瘤、肢体缺血反复脑梗塞住院，有“脑梗塞、冠心病、动脉瘤、
9、肢体缺血、高血压、肺部肿瘤、血小板减少”。根据资料分析，需要考虑以下问题：（1）你认为首先考虑解决的问题是：A：血小板 B：脑梗塞 C：肺癌D：动脉瘤 （2）你首先要做的事A：交代病情 B：输血小板 C：仔细查体D：改善脑部循环 （3）关于血小板，你认为是A：产生过少B：破坏过多C：分布异常D：其它 （4）对于该患者，你还想知道A：肿瘤方面的情况？B：血栓方面的情况？C：凝血方面的情况？D：其它？ （5）关于“肿瘤”家属拒绝进一步检查，“骨穿”也拒绝复查，下一步该如何？A：告诉家属血小板减少与肿瘤有关B：患者为“ITP”，要用“激素”与“丙球”，且加量C：以改善脑循环为主 D：其它 （6）你认
10、为“ITP”的诊断 A：成立B：不一定 C：不成立 D：不知道 （7）你的治疗方案是A：参考既往病历，制定诊疗计划B：复查异常结果，调整治疗方案C：中性治疗脑梗塞，其它不处理 D：请血管外科会诊，解决肢体缺血及血管瘤 （8）你认为血管支架对这个患者A：很有必要B：效益与代价不合理、不可取C：依据患者需要而定D：依据计算“治疗阈 TT”与“好处 B/风险 R 比”的结果而定; TT1/(B/R+1) 血小板减少的原因可从下述四个方面考虑：假性血小板减少症；血小板生成不足；血小板破坏过多；血小板在体内分布异常。使用血细胞分析仪时会有假性血小板减少发生：使用血细胞分析仪时会有假性血小板减少发生（1）
11、EDTAEDTA 依赖性假性血小板减少（PTCT）EDTA 诱导“血小板卫星现象”（platelet satellitism） （2）血小板体积偏大引起的血小板假性减少 （3）高镁血症引起的血小板假性减少 （4）高胆固醇和高甘油三酯血症时血小板聚集性增高，可引起假性血小板减少 EDTA calcium disodium：Ethylenediaminetetraacetic acid calcium disodium salt 上图为 C10H12CaN2Na2O8（乙二胺四乙酸）的结构式。推荐参阅书籍：国外医学临床生物化学与检验学分册2002 年 23 卷第 3 期 ，其中涉及自动化的血液分析
12、仪，正常人血小板体积相差甚大，血小板聚集。 （2）临床资料的模糊和解释的多样性通过体检和某一项检查得到的信息，不同观察者会有不同解释。观察者发现各种体征的能力及记录病情的习惯不同，对判断某种临床征象的有无时，各人的感觉域值不同 其它自身抗体及临床意义：AMA（抗线粒体抗体） 原发性胆汁性肝硬化、原发性干燥综合征 抗 M-2 抗体 原发性胆汁性肝硬化 SMA（抗平滑肌抗体） 自身免疫性肝炎 抗血小板抗体 自身免疫性血小板减少症ANCA 谱及其临床意义： cANCA 靶抗原：PR-3 (蛋白酶 3 pANCA 靶抗原：MPO(髓过氧化酶)、弹性蛋白酶 乳铁蛋白 Wegener 肉芽肿：其量指示病情
13、活动血小板抗体： 血小板抗体被作为 ITP 的诊断指标之一 当 PAIgG 为阴性时，ITP 可能性较小 血小板相关免疫球蛋白(PAIg)的检测在免疫性与非免疫性血小板减少中均升高(没有特异性)，所以在 ITP 的诊断中没有应用价值四、 经验教训对临床上无任何出血症状与体征、出血和凝血时间正常而血小板计数明显减少者，建议改用肝素化血或手工计数血小板。查体：确定有无出血及出血的类型、严重度和范围排除可能引起非免疫性血小板减少的情况有无与自身免疫性血小板减少有关的医学情况 实验室检查：血细胞计数：血小板低于 100109/L外周血涂片镜检 进行自身抗体系列 临床治疗中遇到病情复杂的患者时，怎样向患
14、者及家属解释或交待病情呢？ 临床信息和疾病表现间的关系具有不确定性，临床症状体征和疾病对应关系对每个病人不同。例如同种疾病有不同的表现，以系统性红斑狼疮为例，假如有十个病人，首发症状不同，有单纯腹水的，抗原抗体是 1 比 80， ENA、SSA和 SM 都是阳性。泌尿系肾里积水等。有的首发是腹水、胸水、心包积液，狼疮肾炎，抗原抗体 1 比 640，同样是一种病，首发也可以不一样。这就增大了诊断的难度，容易造成误诊。再例如淋巴结肿大，包括伴有或不伴有脾肿大，伴有脾肿大包括伴有贫血或不伴有贫血，它对应的疾病是很多。这说明解释是多样的，表现的关系也是不确定的，淋巴结肿大不一定是巨形蛋白血症，可以是其
15、他的病，结节病，甚至是类风湿关节炎，等等，也不一定是淋巴瘤，所以对于淋巴结肿大的患者，还要考虑是急性还是慢性，是局部还是全身，伴随的症状和体征有哪些，以及反应怎样，等等。因此，不确定的情况大大增加了给诊的难度。淋巴结肿大的思维程序：是急性还是慢性？是局部还是全身？伴随的症状与体征？对治疗的反应？临床治疗中，常常会出现相同的治疗方案对不同的病人却表现出不同的治疗效果，这就是治疗效果的不确定性，应当怎么防止因此而导致的误诊呢？病例 2：患者高#，男性，78 岁，间断咯血二十二年，加重三天。患者入院前二十二年无明显诱因出现咯血，于协和医院根据临床诊断为“支气管扩张”，给与止血治疗后症状缓解。患者于 1985 年、1995 年再次出现咯血，入院前三天再次出现咯血为鲜红色，量约 50-60ml/日。肺结核六年，正规抗痨治疗一年。糖尿病十九年，肺间质纤维化三年，吸烟史二十余年，约 20-40 支/日，戒烟二十二年。解析： 辅助检查结果为 ESR：33mm/h；D-dime：0.4mg/L (4.4)， 0.5mg/L (4.10)；肿瘤标记物CA199：172.82U/ml；支原体抗体 IgG：1213U/ml；血结核杆菌抗体： 阴性。痰培养、痰找结核杆菌：均阴性；痰找肿瘤细胞：结果未归；痰涂片：G +链球菌，未见真菌孢子及菌丝；下肢静脉超声：已约。胸片：
