1、新生儿复苏2018,恩平市人民医院新生儿科张捷明,病例分析,停经41周，以腹痛3小时为主诉入院，人工破膜，羊水为绿色。宫口开全，给予0.5U催产素引产1小时15分后肩娩出，再15分钟后头娩出。（第一产程4小时30分钟，第二产程1小时30分钟，第三产程15分钟，总产程6小时15分钟） 抢救经过：臀牵引助产娩出，肩娩出后15分钟头娩出，女婴，羊水III度污染，Apgar评分1分钟1分（仅有微弱心跳），无自主呼吸立即清理气道、吸痰、吸氧，肌注纳络酮1支，继续吸氧，胸外按压同时通知儿科医师会诊，5分钟后给予肌注肾上腺素，持续吸氧，人工呼吸、胸外按压25分钟后心跳停止，死亡。 诊断：新生儿重度窒息，胎粪
2、吸入性肺炎,1.复苏不正规，未执行ABCD方案2.用Apgar指导复苏3.对一个出生后仅有微弱心跳，胎粪污染，无活力的患儿应该立即气管插管，用胎粪吸引管吸引胎粪4.对这种窒息中最严重的状态，按一般患儿复苏，未气管插管，在黄金1分钟处理不到位5.产儿科合作不到位，儿科医师应该提前进产房参加复苏6.用药不规范，途径错误，过早扎脐带，在未掌握脐静脉插管和气管插管技术时无给药通道7.未掌握新生儿复苏技术,分析：,现状,2005年中国新生儿死亡率为19.0，前三位的列因为：早产和低体重、窒息、肺炎。自2004年7月开始，在中国建立复苏项目后，新生儿窒息的发生率由2003年的6.32%下降至2014年的1
3、.79%，下降了71.7%，新生儿窒息死亡率由2003年的7.55/万下降至2014年的1.64/万，下降了78.3%。尽管10年来项目取得了巨大的成绩，但是我国是一个13亿人口大国，新生儿复苏工作任务很艰巨，很多存在问题仍待解决。比如乡镇卫生院存在着复苏器具不全、复苏药品滥用、复苏步骤不正确、培训不足、气管插管的普及远远不够，这些问题有待加强新生儿复苏培训进一步解决。,介绍,1.中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）于2016年7月在中华围产医学杂志发表后作为我国新生儿复苏的指导性文件，对我国新生儿复苏和危重症急救，发挥了重要的指导和推动作用。2.美国儿科学会和美国心脏协会编写的新生儿复苏
4、教程第7版1于2016年出版。3.今年中国新生儿复苏项目专家组将新生儿复苏教程主要的更新归纳总结，并结合新生儿复苏在中国的实施情况，经新生儿复苏项目核心专家组和全体国家级师资讨论修改，作为“中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”的补充文件，指导今后的工作。本课内容以中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）为基础，结合今年专家对新生儿复苏教程第7版归纳意见及江门市妇幼保健院进修所得来总结介绍新生儿复苏的主要内容。,介绍,参考2015年国际新生儿复苏指南流程图，2016年“中国新生儿复苏指南”流程图做了一些细节上的修改：1.流程图开始，在“快速评估”前增加了对准备工作的要求：“产前咨询，组成团
5、队，检查器械”；2.细化了常规护理的内容：“婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带，继续评估”；3.矫正通气前先“检查胸廓运动”，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道”；4.胸外按压时，给100%氧，可“考虑紧急脐静脉插管”等。,流程图,一、复苏前的准备工作,1.产前咨询：分娩前要问产科医务人员4个问题以识别高危因素：孕周多少？ 羊水清吗？ 预期分娩的新生儿数目？ 有何高危因素？根据这些问题的答案决定应该配备的人员及准备的复苏物品。2.组成团队： 每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员在场，负责处理新生儿。 高危孕妇分娩时需要
6、组成有儿科医师参加的复苏团队。 多胎妊娠孕妇分娩时，每名亲生儿都应有专人负责。 复苏开始前，团队人员要开一个简短的准备会，讨论可能遇到的问题，安排好小组成员的工作任务和所负的责任，做好复苏计划。3.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，检查功能良好。,一、复苏前的准备工作,复苏用品核对表,一、复苏前的准备工作,产房物品配置,一、复苏前的准备工作,产房物品配置,一、复苏前的准备工作,主要物品介绍,复苏基本程序,评估决策措施的程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,评估
7、,措施,决策,二、复苏步骤,在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：1.快速评估（或有无活力评估）和初步复苏2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测3.气管插管正压通气和胸外按压4.药物和（或）扩容,（一）、快速评估,1.足月吗？2.羊水清吗？3.有呼吸和哭声吗？4.肌张力好吗？如以上任何一项为否，则需要进行初步复苏。,（二）、初步复苏,1.保暖：产房温度设置为2528o。提前预热辐射保暖台，设置暖台温度3234o。胎龄32周的早产儿可将其头部以下躯体和四肢放入清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上。2.体位：置新生儿轻度仰伸位（鼻吸气位），使咽后壁，喉和气管成直线。,（二）、初步复苏
8、,3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12或14）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（100次/分）,（二）、初步复苏,5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,（三）、正压通气,正压通气要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行开始正压通气时，即刻连接脉搏血氧饱和仪：传感器的朝向应当放置正确，使其面对光源，接受传送
9、过来的红光。如果脉搏血氧饱和度仪显示的脉搏不稳定，可调整传感器的位置。传感器应连至右上肢：因为心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉导管前部分，称为动脉导管前血；左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血，由于可能混有经动脉导管分流、今氧量低的肺动脉血，氧饱和度常较低，为测量灌注心脏和颅脑血液的氧饱和度，传感器应连至右手或右腕部。生后导管前目标氧饱和度,（三）、正压通气,1.指征：呼吸暂停或喘息样呼吸；心率100次/min，有有效自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。如果心率6099次/min，再评估通气技术，必要时再做MRSOPA，可考虑气管插管正压通气。经过30S有效正
10、压通气（胸廓起伏），心率60次/min，给予气管插管，增加给氧浓度至100%，开始胸外按压。,（四）、气管插管,1.指征：需要气管内吸引清除胎粪时；气囊面罩正压通气无效或要延长时；胸外按压时；经气管注入药物时；需气管内给予肺表面活性物质；特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。2.物品准备及选用：喉镜，1号镜片、0号镜片（OO号镜片备用）、气管导管、金属导丝、胶布、听诊器。气管内径选择 气管导管插入深度=出生体重+6,（四）、气管插管,3.方法：插入喉镜，左手持喉镜，将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜
11、片直至其顶端达会厌软骨谷。暴露声门，采用一抬一压手法。轻抬镜片暴露声门和声带，如未完全暴露可用小指压环状软骨。插管，插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。,（四）、气管插管,操作时限，整个操作要求在2030S完成。若吸引胎粪时边退气管导管边吸引，35S将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下：声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处）当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示端已达气管中点。体重法：气管导管插
12、入深度=出生体重+6cm,（四）、气管插管,4.确定插管成功的方法： 胸廓起伏对称。 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 无胃部扩张。 呼气时导管内有雾气。 心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。 有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。5.喉罩气道：是一个用于正压通气的气道装置，适用新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时；小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征；多用于出生体重2000g的新生儿。6.其他：持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,
13、（五）、胸外按压,1.指征：有效正压通气30 s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。两人操作，一人按压，一人通气。胸外按压时给氧浓度增加至100%。,一人 按压胸廓一人 进行通气,（五）、胸外按压,3. 方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。
14、双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。,（五）、胸外按压,4. 胸外按压和正压通气的配合： 胸外按压和正压通气的比例为31，按压90次/min，呼吸30次/min，2 s内进行3次胸外按压，1次正压通气。按压者大声喊出“123吸”，助手做正压通气配合。4560 s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 研究显示，新生儿的自主循环可能要在胸外按压开始后60 s左右恢复，因此，在建立
15、了协调的胸外按压和正压通气后，可在60 s后短时间（6 s）停止按压同时评估心率，要尽量避免中断胸外按压，因为按压停止后，冠状动脉灌注减少，延迟心脏的恢复。,（六）、药物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。、肾上腺素： 指征：至少30 s有效的正压通气（胸廓有起伏）和60 s胸外按压配合100%浓度的氧正压通气后，心率持续60次/min。在没有建立有效通气（胸廓无起伏）以前，不应用肾上腺素。 剂量：新生儿复苏应使用110 000的肾上腺素。静脉用量0.10.3 ml/kg；气管内用量0.51 ml/kg。 给药
16、途径：首选脐静脉或骨髓腔给药。用脐静脉或骨髓穿刺可迅速将药送入中心静脉循环,不推荐外周静脉给药，当静脉通道正在建立时可考虑气管内给药。 评估：给予肾上腺素后1 min评估心率，给药后继续做正压通气（给100%氧）和胸外按压，如果首剂肾上腺素应用后心率仍60次/min，35 min可重复应用。如脐静脉或骨髓腔给肾上腺素后效果不满意，要考虑是否存在其他问题，如低血容量和张力性气胸。,（六）、药物,、扩容剂： 指征：指征：如新生儿对有效的正压通气、胸外按压及肾上腺素无反应，有持续心率减慢、急性失血病史及低血容量表现可考虑扩容。低血容量的新生儿可表现为皮肤苍白、毛细血管再充盈延迟（3 s）和脉搏微弱。
17、如没有低血容量表现或急性失血病史，不常规给予扩容。 扩容剂：推荐生理盐水。 途径：首次剂量为10 ml/kg，脐静脉或骨髓腔给药，不建议外周静脉。速度要慢，给药时间在510 min以上。、其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,（六）、药物,评估：肾上腺素及扩容后如患儿情况仍无改善，迅速做如下评估并做相应的处理： 通气失败：气道机械阻塞（胎粪或粘液栓塞、后鼻孔闭锁、气道畸形）； 肺功能损伤（气胸、先天性胸腔积液、先天性膈疝、肺发育不 良、极度早产、先天性肺炎）； 持续紫绀和心动过缓：先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见 原因，新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不 足引
18、起。 确保胸廓随呼吸运动，听诊双侧呼吸音一致，确定 给100%氧。 不能自主呼吸：颅脑损伤（HIE）；严重酸中毒；先天性神经肌肉疾病； 母亲药物的抑制。,三、早产儿复苏要点,1.体温管理：保温：早产儿有发生低体温（体温36.5 ）及其合并症的危险，应采取如下措施： （1）提高产房温度至25 左右。 （2）预热辐射保暖台。 （3）给新生儿带上帽子。 （4）对于胎龄32周的新生儿用塑料膜保温：在辐射保暖台的毯子下放一个化学产热的预热的床垫，新生儿生后不擦干，即刻将颈部以下放于聚乙烯塑料袋中（食物清洁级）或用塑料膜包裹。如果新生儿需要做脐静脉插管，则需要在塑料膜的相应位置剪一个孔，将脐带放在外面进行
19、操作。需监护新生儿体温，不可过热。保持新生儿的腋下温度在36.537.5 。,三、早产儿复苏要点,2. 人工通气及用氧： 持续气道正压通气和应用肺表面活性物质：新生儿复苏教程第7版推荐，胎龄30周的早产儿生后立即给予持续气道正压通气，根据病情选择性使用肺表面活性物质或者进一步呼吸支持。正压通气时控制压力，一般20-25cmH2O，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。 减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.900.95。定期眼底检查随访。,
20、三、早产儿复苏要点,3.维持血流动力学稳定及减少神经损伤： 胎龄32周的早产儿颅脑毛细血管网脆弱，当头部静脉回流障碍、血CO2水平、血压及血容量迅速改变时，可使毛细血管破裂出血致颅脑损伤，高氧也可致脑损伤。 心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定，避免新生儿头低脚高位，在正压通气或持续气道正压通气时不要给过高的压力，过高的压力可致气胸及影响头部的静脉回流，增加颅内出血的危险，用脉搏血氧饱和度仪和血气监测调整通气和给氧浓度，避免CO2水平的迅速改变。4.缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。,四、复苏后监护,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率，血压，实验室检查如红细胞压积、血糖、血钙、血钠，还需做血气分析。早产儿用氧者应监测视网膜情况。新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题： 缺氧缺血性脑病 液体管理 肺动脉高压 惊厥和呼吸暂停 肺炎和肺的并发症 低血糖 代谢性酸中毒 喂养及预防感染问题 低血压 体温管理,谢谢大家！,
