1、Comment 微微微微1: 参考文献来自哪里?Comment 微微微微2: 所有参考文献上标注维持性血液透析患者营养不良原因探讨及饮食管理丁兆兵 芜湖市第二人民医院 241000摘 要：目的：探讨慢性肾功能衰竭维持性血液透析(MHD)患者营养不良的原因及护理。方法：总结前人研究之结果，结合自己长期护理经验。结论：维持性血液透析患者普遍存在营养不良现象，营养护理可延缓维持性血液透析患者营养不良的进展或加重。 关键词：血液透析；营养不良；饮食管理慢性肾功能衰竭(CRF)维持性血液透析患者普遍存在营养不良。随着透析技术的不断发展，患者透析充分性不断提高，透析相关并发症相对得到抑制，但患者的营养问题
2、越来越为人们所关注，透析充分性的提高和营养不良的纠正不配套，患者的生活质量止步于营养不良。营养不良的 CRF患者，一般均有免疫功能降低，贫血加重，易于感染，心、肺、脑等器官功能相对较差，患者生活质量降低，死亡率明显升高。因此，积极有效地防止或纠正营养不良是提高 CRF患者生活质量、降低死亡率的重要措施。以下是我对血液透析患者营养不良的原因探讨及饮食管理的体会。1、营养不良的判断根据赵法及蔡东联研究询问饮食情况可对患者的营养状况作出初步判断，人体测量、生化指标的检测可提供客观依据。常用的方法有如下:1、1 患者膳食史调查 询问最近饮食是否规律，食欲如何；最近摄取的事物种类，以及事物摄入量等。可以
3、通过食谱调查，仔细询问三到五天的摄入情况，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量。按照膳食宝塔标准，如果各种食物摄入不够就会存在营养不良风险。1、2 相关体格检查 测量每位研究对象的身高、体质量、血管内瘘对侧的上臂围、肱三头肌皮褶厚度、臂中肌周径、上臂围等。肱三头肌皮褶厚度减少，反映脂肪储存量减少，常由热量摄人不足引起。臂中肌周径及上臂围减少则反映肌肉体积减少，蛋白质摄入不足，分解增多。 （1）1、3 实验室检查：空腹、静脉采血测定患者血红蛋白、 血清白蛋白、前白蛋白、总胆固醇等指标。因血清白蛋白半衰期长(约 20天)，肝功能正常时，肝脏合成白蛋白的潜力很大，往往在患者
4、发生营养不良数月后才出现血清白蛋白水平降低，故血清白蛋白为反映营养不良的晚期指标。胆固醇浓度低也反映营养不良，提示热量摄人不足。胆固醇浓度降低，死亡率也增高。透析前尿素氮浓度 21. 4mmol/L 常提示蛋白质摄人量不足，但尿素氮浓度除取决于蛋白质摄人量外，还与透析量和残余肾功能有关。只有充分透析才能保证理想的蛋白质摄取量(DPI)，才能使血浆 BUN 维持在较低的水平（ 2） 。患者透析量充分，无残余肾功能的情况下，尿素氮低水平往往提示患者蛋白质摄入不足。2、营养不良原因分析杨勤兵、张凌等研究证实，营养知识的匮乏是维持性血液透析患者营养不良的主要原因，维持性血液透析患者以蛋白质能量营养不良
5、比较常见，国内外报道营养不良发生率在 2060。 （3）其具体原因如下：2、1 营养物质摄人不足2、1、1 透析不充分引起的食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，以胃肠道粘膜水肿为主要原因，其次是透析患者持续的不适感引起心理作用，影响食欲。2、1、2 透析患者铁剂、抗生素、含钙或铝的磷酸盐结合剂等药物的引用，往往并发消化道副作用，引起胃口欠佳。2、1、3 相当部分患者由于文化程度限制或者营养学知识的匮乏，担心水分或者毒素增长过快，主观意识上排斥进食，不敢常规的食用肉制品、豆制品、水果等食物，从而导致蛋白质摄入不足以及部分维生素的缺乏。2、2 分解消耗、丢失营养物质增多2、2、1
6、 患者长期属于炎性反应或微炎反应状态使得蛋白质和脂肪分解代谢加速。2、2、2 长期的酸中毒促使蛋白质分解并抑制蛋白质合成。2、2、3 透析丢失:根据王志刚研究表明，氨基酸的丢失与透析时尿素、肌配清除率呈正相关。同时伴有各种水溶性维生素及微量元素(如锌)的丢失。 （4）2、2、4 开始维持血液透析前长期保守治疗，严格限制蛋白质摄人量，未及时补充亦是造成营养不良的原因之一。2、2、5 瘦素的存在 黄先池等研究发现，脂肪组织可以分泌一种叫做“瘦素”的蛋白质，具有抑制食欲，减少能量摄人，增加能量消耗，降低脂肪沉积的作用。 （5 ）3、维持性血液透析患者的饮食管理3、1 加强健康教育 根据马祖等、郑智华
7、等研究目前多数的临床护士未接受正规的营养知识教育。知识的获得主要是通过自学和日常积累，不但片面，而且缺少深度。因此科室内部应定期组织业务学习，系统学习透析患者饮食营养教育，然后再定期组织面对患者及家属的相关营养知识专题讲座。针对性的制定个体化方案。健康教育应该具备以下特点。Comment 微微微微3: 参考文献?3、1、1 首先医护人员应首先对维持性血液透析患者讲解充足营养的意义、目的、重要性，从营养学角度普及营养学知识，包括三大产能营养物质及供给比、维生素、微量元素的重要性、膳食宝塔等知识，给患者建立起正确的膳食观。（6）3、1、2 在透析开始阶段，使患者顺利地由低蛋白饮食过渡到高蛋白优质蛋
8、白饮食。并且有足够的热量供应，协助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并掌握与透析、用药如何配合。3、1、3 制订详细的个体化饮食治疗方案。蔡淑兰、刘雨丰提倡向患者推荐营养充足、各种营养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴趣、增强食欲。尽可能避免因某种食物含钾、磷高而过分强调禁食，从而打消患者进餐积极性，降低食欲，限制患者食谱的选择。 （7）3、2 营养物质的补充 根据中国居民膳食营养推荐碳水化合物应占热量摄人的 55%60%，脂肪占 20%30%，蛋白质占 15%20%。美国肾脏透析预后质量指南明确提出血液透析患者蛋白质需求建议值为 12g(kgd) 、能量摄入建议值为
9、 14644kJ(kgd) （8） 。国内对定期血液透析的患者，建议膳食中蛋白质摄入量为 1.01.2 g(kg 。d)。能量摄入 为 125.52-167.36 kJ(kgd)(9),二者对比差异不大。蛋白质补充以高生物价蛋白为主如鸡蛋、奶制品、鱼、家禽类、瘦肉等，并应占到所需量的 50%以上。由于慢性肾功能衰竭患者常伴有高脂血症，因此应限制胆固醇的摄人。摄入的脂肪要避免动物脂肪，应以植物油为主，因为植物油富含不饱和脂肪酸。限制水和钠的摄入，水分摄入总量一般为前一天的尿量加 500ml。钠的摄入不超过 1.2g，以食用盐算即为不超过 4g。限制钾、磷的摄入，但因为磷往往伴随在优质蛋白中，因此
10、，最好增加肠道内磷酸盐结合剂，而不是限制蛋白质。对于维生素，由于血浆视黄醇结合蛋白浓度增高和肾脏分解代谢降低，透析患者血清维生素 A浓度往往升高，因此血液透析患者应避免应用维生素 A。而其它维生素只需要保证合理的膳食基本上可以保证充足。3、3 制定个性化营养处方 血液净化中心应当印制尿毒症患者食谱，如肾友食谱等，详细标明每份食物中的个营养物质的含量，以及分类各营养需求层次的食谱模板。若遇到接受能力不佳的患者应当制定个性化食谱，耐心认真的嘱咐。3、4 药物辅助李素蘋、刘隽等研究表明开同含 5种必需氨基酸和 a一酮酸，a 一酮酸可通过转氨基作用在体内合成氨基酸，既补充了必需氨基酸，改善了机体必需氨
11、基酸和非必需氨基酸比例失调，又利用了体内储留的尿素氮，纠正了负氮平衡，促进Comment 微微微微4: 参考文献?蛋白质合成利用，改善营养状况。适用于蛋白质摄人不足的慢性透析患者。（10）刘罗进、梁开等研究表明，尿毒症患者在充分血透下，给予足量的促红细胞生成素(EPO) 治疗有利于患者营养状态和免疫功能的改善。使用促红素的同时因联合使用铁剂。铁是重要的造血原料，缺铁是影响 EPO纠正肾性贫血疗效的最常见因素（11 ） 。3、5 肠道外营养支持 对有严重胃肠疾患、重症营养不良及高分解代谢状态的透析患者，可于透析后由静脉输人葡萄糖一氨基酸一脂肪营养液，以补充热量及机体合成蛋白质的原料。必要时可输注
12、白蛋白、血浆制品。本人通过对我院肾内科 16 例诱导期血液透析患者进行的肠道外营养支持的观察，发现肠道外营养支持对不能肠道进食患者有良好成效。患者皮肤及毛发较前有光泽，精神及体力亦较前有恢复，这充分表明肠道外营养支持的重要性。3、6 争取家庭的重视 陈仁淳的研究表明，MHD 患者的饮食治疗离不开家庭的支持和配合，在营养教育中，要使家庭成员认识到 MHD 饮食治疗的目的，不仅是维持人体的营养，补充透析的丢失，还应考虑减轻残肾负担，尤其在尿毒症早期，真正提高尿毒症患者生存质量(12)。4 小结MHD患者易于发生营养不良的原因主要包括：蛋白质、能量摄入不足，利用欠佳，部分丢失和蛋白质分解加速。营养干
13、预的实施主要是防止蛋白质、能量摄人 不足，如治疗各种并发症，根据每周具体透析时间调整能量及蛋白质摄入量，肠内营养受限时，可采取肠外营养措施等。血液透析后应适时进行营养指导，根据透析种类、透析次数、透析时间长短、病人病情和本人身体条件等因素，进行适当调整，确保 MHD患者的营养需求，并补充被消耗的营养成分。故建议不仅要对 MHD患者实施营养干预，更有必要采取个体化的、与患者病情相适应的肠内肠外综合措施，以提高营养干预的效果。纠正血液透析患者的营养不良是尿毒症替代整体化治疗的不可缺少的组成部分，是提高血液透析患者长期生存的有效保证，是改善血液透析患者生活质量的必要措施。总之，对于营养不良的血液透析
14、患者，应全面分析、找出病因、因病施治，采取个体化治疗方案才能取得满意疗效。参考文献（1）赵法及，蔡东联 实用营养师手册 .M北京：人民卫生出版社，2009（2）王质刚. 尿素动力学评价血液透析悉者营养状态 .中国中西医结合肾病杂志，2001,2(6):325 一 326（3）杨勤兵，张凌，李平，等应用主观全面评定法评价维持性血液透析患者营养状况中国临床营养杂志，2008，l6(3) ：143 146(4) 王质刚 . 尿素动力学评价血液透析悉者营养状态.中国中西医结合肾病杂志，2001,2(6):325 一 326（5）黄先池，张涛，崔松. 血清瘦素对慢性肾衰竭患者营养状态的影响.贵州医药 2
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