1、,气胸,指导老师：曹文 住培医生 ：王珊珊,1,病例,贺六生，男，57岁。因“确诊肺癌10月”于 2017年11月29日8时14分 由 门诊 以 “肺癌”收入我科。入院时症见：胸闷，气促，活动后加重，咳嗽，咳痰，痰黑质黏，难咳出，无痰中带血，咳嗽夜间加重，无端坐呼吸、无心慌心悸，无恶心呕吐等特殊不适，精神尚可，纳一般，寐可，大小便尚调。 查体：慢性病容，唇稍发绀，颈软，气管偏左，颈静脉无充盈，桶状胸，右肺呼吸音低，左下肺可闻及细湿啰音。入院诊断：中医诊断：肺癌 脾虚痰湿，瘀毒内结 西医诊断：小细胞肺癌 左肺 局限期 放化疗后,1,病例,1,病例,胸部CT提示：1.右侧气胸，肺压缩约60%，右肺
2、下叶团状密度增高影（新增加），建议抗炎后复查；2.肺气肿并肺大泡形成，请结合临床，建议复查。,1,病例,结合患者胸部CT结果及症状、体征，予胸腔闭式引流。向患者及其家属交代胸腔穿刺闭式引流必要性及风险。步骤如下：1. 术前嘱患者取坐位；2. 取锁骨中线第2肋间（肋骨上缘）为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺巾；3. 2%利多卡因逐层侵润麻醉至胸膜腔；4. 持空针沿麻醉点进针至回吸有气体流出；5. 通过空针针芯置入导引钢丝，固定导丝不动拔出空针；6. 沿导丝置入静脉软管，深度4-5cm，拔出导引钢丝；7. 连接闭式引流瓶，术后气体引流通畅，随患者呼吸可见气泡冒出。整个过程顺利，患者无明显不适。
3、密切观察患者生命体征。,1,病例,1,病例,复查胸部X线提示（2017年12月12日）：1.右侧气胸，肺压缩约40%，较前片减少;2.肺气肿并肺大泡形成，请结合临床，建议复查。,1,病例,请呼吸内科主任医师会诊述：请创伤科插管引流,1,病例,请创伤科医师会诊述：患者诉胸闷、气促等症状较前有明显好转，CT示旧肺部较前复张，建议继续胸腔闭式引流后，复查CT无明显好转，再拟行插管引流。,2,定义,胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分为自发性、外伤性和医源性三类,自发性气胸: 因疾病致肺组织自行破裂引起 （分为原发性与继发性）外伤性气胸：因胸壁或肺部创
4、伤引起医源性气胸：因治疗或诊断所需人为地将空 气注入胸膜腔,2,定义,按气胸与外界空气的关系又可分为闭合性气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降；开放性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变；张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后又迅速变成正压。这种气胸引起病理生理改变最大，如不及时处理减压，可导致猝死。此外，还有一些特殊的气胸，如月经性气胸
5、、妊娠合并气胸及老年性自发性气胸等。,3,病因与发病机制,.,自发性气胸的男性发病率大于女性 ，胸膜下肺大泡破裂可能是气胸发生的主要机制，而吸烟是健康人肺大泡发生的病因之一。胸膜压从肺底部到肺尖部逐渐升高，因此高个体肺尖部肺泡膨胀的压力明显高于肺底部，理论上更容易发生胸膜下肺大泡。原发性气胸在4年内的复发率为54%，单一危险因素包括吸烟、男性患者的身高以及年龄超过60岁的患者。影响继发性气胸复发的危险因素包括肺纤维化与肺气肿， COPD是继发性气胸患者中最为常见的疾病。,4,临床表现,症状： 起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。
6、部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。,4,临床表现,体征： 少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音（Ham-man征）。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸。,5,辅助检查,X线检查是诊断气胸的重要方法。气胸胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区，
7、线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。 CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。,5,辅助检查,5,辅助检查,PS：气胸的简单计算方法（ 2003年英国胸腔学会的指南）： 气胸量近似肺门水平线上肺直径立方与半胸直径立方的比率，如果后前位X线胸片肺直径为9 cm，半胸直径为10 cm，那么1 cm气胸大约占半胸容积的：（103 93） 103 = 27%。同样，2 cm气胸占半胸容积的49%。如果气胸时肺边缘至胸壁的大约距离20F）的胸腔引流管的治疗效果相当，它的优点在于可以减轻疼痛评分并缩短住院天数。 对继发性气胸进行单纯抽气治疗后应该收入院观察，如果病情无好转就需要进行插管引流。单纯抽气对于大量继发性气胸（2 cm），尤其是年龄超过50岁的患者的失败率高，且复发率也高，开始就应该考虑插管引流。同时要对肺基础疾病进行积极的治疗。统计学分析表明单纯抽气治疗的成功率为30%-80%。如果抽气的总量在2.5L以上，则考虑存在持续漏气而肺复张的可能性较小，此时应选择插管引流。,THANK,YOU,7,治疗,bnkiu,
