1、2008 心脏起搏适应证指南解读(2010-01-13 17:08:38) 转载标签： 健康心脏起搏器用于临床已有半个世纪的历史，其中起搏治疗指南也几次修改。2008 年 5 月ACC/AHA/HRS 在 2002 年起搏治疗指南的基础上，结合近年来心脏电生理研究进展、临床试验研究的结果对原有的起搏适应证进行更新，制订了新的起搏治疗指南。在此对其中相关内容作一简要介绍。1 起搏器适应证分类1.1 类别 1.1.1 I 类适应证有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。1.1.2 II 类适应证使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧。I
2、Ia 类：证据/意见的偏向有用/ 有效；IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效。1.1.3 III 类适应证有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。1.2 级别支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多个随机临床试验得出的数据。级别 B: 从含有较少量病人的有限的试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据。级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源。2 2008 年起搏治疗指南相关内容 传统的起搏器适应证包括窦房结功能障碍、房室阻滞及束支阻滞，以下将逐一介绍2008 年起搏治疗指南的相关
3、内容。 2.1 窦房结功能障碍2.1.1 I 类适应证2.1.1.1 有症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（C）；2.1.1.2 有症状性变时功能不全（C）；2.1.1.3 与常规量药物有关心动过缓（C）。2.1.2 II 类适应证2.1.2.1 IIa 类 (1) 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 3 秒或清醒时逸搏频率5 秒(C)；(5) 房室交界处射频消融阻断后(C)；(6) 手术后房室传导阻滞不能恢复(C)；(7) 神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)；2.2.1.2 II 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓(B)；2.2.1.3 III AVB
4、，心室频率 40 bpm，尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位(B)；2.2.1.4 运动时合并 II 或 IIIAVB，且无心肌缺血证据(C)。2.2.2 II 类适应症2.2.2.1 IIa 类 (1) 无症状的 III AVB，心室频率 40 bpm，不伴有心脏扩大(C)；(2) 无症状的 II II 型 AVB，窄 QRS 波(若 QRS 波宽升为 I 类, B) ；(3) 无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) ；(4) I 或 II AVB，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临时的房室起搏时症状减轻
5、(B)。2.2.2.2 IIb 类适应证 (1) 显著的 I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)。(2) 神经肌源性疾病伴 I 甚至任何程度的 AVB, 无论症状如何(B)。(3) 药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后房室结功能有望恢复。2.2.3 III 类适应症2.2.3.1 无症状的 I AVB (B)；2.2.3.2 在希氏束以上的无症状的 II I 型 AVB(C)；2.2.3.3 房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征） (B)。2.3 双束支和三束支阻滞2.3.1
6、I 类适应证2.3.1.1. 间歇 III 房室阻滞(B)；2.3.1.2. II II 型房室阻滞(B)；2.3.1.3. 交替性束支阻滞(C)。2.3.2 II 类适应证2.3.2.1 IIa 类 (1) 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)；(2) HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B)；(3) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)。2.3.2.2 IIb 类 神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C)。2.3.3 III 类适应证2.3.3.1 分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)；2.3.3.2 分支阻
7、滞伴有 I 房室传导阻滞但无症状(B)。3 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥3.1 I 类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3 秒(C)。3.2 II 类适应证3.2.1 IIa3.2.1.1 反复晕厥，原因不明, 但有过敏心脏抑制3 秒(C)；3.2.1.2 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常；3.2.1.3 明显症状、反复神经心源性晕厥伴有自发的或倾斜试验时心动过缓(B)。3.2.2 IIb明显症状、反复神经心源性晕厥伴有自发的或倾斜试验时心动过缓(B)。3.3 III 类适应证3.3.1 对颈动脉窦刺
8、激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C)；3.3.2 可被避免的场景性晕厥(C)。4 长 QT 综合征心动过缓可诱发早期后除极导致尖瑞扭转性室速，提高心率后可降低心肌复极离散度，且起搏支持可提高对大剂量 b 阻断剂耐受。4.1 I 类适应证心动过缓依赖性持续性室速，伴或不伴长 QT 间期。4.2 II a 类适应证先天性长 QT 综合征高危患者。5 肥厚梗阻性心肌病5.1 I 类适应证合并窦房结功能不全 或 AVB (C)。5.2 II 类适应证IIb药物难治、休息或应激时有症状性流出道梗阻 (A)。5.3 III 类适应证5.3.1 无症状或药物有效(C)；5.3.2 有症状但无流出道梗阻证据(C)。6 心衰起搏治疗6.1 I 类适应证充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA 心功能分级仍在级或不必卧床的级、左心室射血分数35%、窦性心律、QRS 波时限120ms6.2 II 类适应证6.2.1 IIa6.2.1.1 房颤、但符合 I 类适应证其他标准；6.2.1.2 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA 心功能分级仍在级或不必卧床的级、左心室射血分数35%、依赖心室起搏。6.2.2 IIb充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA 心功能分级 I 或 II 级、左心室射血分数35%、依赖心室起搏。
