1、流行性感冒诊疗方案（2018年版）,流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。 流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。,一、病原学,流感病毒属于正粘病毒科，为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata
2、系。 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条件下 30 分钟可灭活。,二、流行病学,1.传染源：流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。2.传播途径：流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。3.易感人群：人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。,4. 重症病例的高危人群：下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病 48 小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。a.年龄5 岁的儿童（年龄2 岁更易发生严重并发症）；b.年龄65 岁的老年人；c.伴有以下疾
3、病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下)；d.肥胖者（BMI 30）；e.妊娠期妇女。,三、临床表现,1，潜伏期一般为 1-7 天，多为 2-4 天。2，主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。3，无并发症者病程呈自限性，多于发
4、病 3-4 天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1-2 周。,1，肺炎: 是流感最常见的并发症，可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎, 以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。2，神经系统损伤: 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。3，心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。4，肌炎和横纹肌溶解综合征5, 脓毒性休克,四、并发症,五、实验室检查,1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化3.病原学相关检查： (1)病毒核
5、酸检测：以 RT-PCR(最好是real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测): 敏感性低于核酸检测，检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。(3)血清学检测：检测流感病毒特异性 IgM 和 IgG 抗体水平。动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或以上升高有回顾性诊断意义。 (4)病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。,并发
6、肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。 儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。,六、影像学表现,七、诊 断,（一）临床诊断病例 出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例 有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈
7、4 倍或 4 倍以上升高。,八、重症与危重病例,（一）出现以下情况之一者为重症病例1.持续高热3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。,危重病例,（二）出现以下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,九、鉴别诊断,（一）普通感冒 （二）其他类型上呼吸道感染 包括与急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎等相鉴别。（三）其他下呼吸道感染 包括与急性气管-支
8、气管炎，细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。,十、治疗,（一）治疗原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。3.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。4.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。,抗病毒治疗,1.抗流感病毒治疗时机发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。2
9、.抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。（1）奥司他韦：口服（2）扎那米韦：吸入剂（3）帕拉米韦：静滴离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。,重症病例的治疗,治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。,十一、预防,（一）疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。（二）药物预防 药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。（三）一般预防措施,
