1、深部真菌病,深部真菌病,深部真菌病:是真菌侵犯人体内脏、皮下组织和黏膜所致的感染，致病原包括条件致病真菌和真性致病真菌。致病原：条件致病菌和真性致病真菌条件致病真菌：念珠菌、曲霉和隐球菌常见，多侵犯免疫功能受损的宿主，是目前我国最常见的真菌感染。真性致病真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌和副球孢子菌，可侵犯正常宿主，感染多呈地区流行。深部真菌感染高危因素：恶性肿瘤、免疫缺陷、器官移植、广谱抗菌药物应用、接受侵入性监测或治疗手段等,条件致病性真菌感染,药物治疗,药物治疗药物选择、治疗方案及其疗程应根据患者病情、感染菌种及其药敏试验结果，结合抗真菌治疗史和当地真菌感染流行情况综合考虑决定。如光滑念珠菌对
2、氟康唑耐药严重，而克柔念珠菌对其呈固有耐药。药物选择：宜选药物包括氟康唑、卡泊芬净、米卡芬净和两性霉素B。 备选药物包括泊沙康唑、伊曲康唑和伏立康唑等。 非白念珠菌感染或重度感染患者宜选用两性霉素B或棘白菌素类进行初始治疗治疗剂量：氟康唑首日800mg，继以每日400mg;卡泊芬净首日70mg，继以每日50mg；米卡芬净每日100mg；阿尼芬净首日200mg、继以每日100mg；两性霉素B每日0.5-1.0mg/kg或含脂制剂35mg/kg；伏立康唑首日6mg/kg，继以每日4mg/kg，均分两次给予或伊曲康唑每日每日400mg（6mg/kg），分两次给予。治疗方案及疗程：重症感染患者应采用静
3、脉给药，初始治疗有效考虑采用静脉治疗和口服给药的序惯疗法。 疗程需根据感染部位而定，菌血症应在血培养转阴后持续治疗2周；关节炎至少6周；骨髓炎一般6-12个月；其他感染的疗程尚无定论，通常治疗2周后培养或血清学检查阴性可考虑停药。,地方性真菌感染,药物治疗,组织胞浆菌病：轻到到中度的急性肺组织胞浆菌病一般不用治疗，但出现低氧血症或病程持续超过1个月需要治疗。慢性肺组织胞浆菌病、中枢神经系统组织胞浆菌病和播散型组织胞浆菌病诊断确立后应立即治疗。治疗中应监测伊曲康唑血药浓度，因疗程长，药学监护应加强患者的依从性，重点关注肝肾功能变化及其他可能的严重不良反应。 中重度急性肺组织胞浆菌病：首选两性霉素
4、B含脂制剂，35mgkgd），静脉应用12周，继以口服伊曲康唑200mg，每天3次，3天后改为每天2次，疗程12周。初初始治疗的12周应加用甲泼尼龙，以预防可能出现的呼吸并发症。 轻中度急性肺组织胞浆菌病：伴低氧血症或病程1个月：口服伊曲康200mg，每天3次，3天后改为每天12次，疗程612周。 慢性空洞性肺组织胞浆菌病：口服伊曲康唑200mg，每天3次，3天后改为每天2次，疗程至少12个月。有复发风险的患者疗程应延长至1824个月。 播散型组织胞浆菌病：伊曲康唑200mg，口服，每天2次，疗程12个月。,药物治疗,球孢子菌病：该病具有自限性，无高危因素或感染局限的急性患者一般不需治疗，但需
5、定期随访评估病情。慢性感染、严重感染或存在免疫功能缺陷等高危因素的患者应予以抗真菌治疗，必要时应进行外科手术。慢性球孢子菌病的初始治疗推荐选用氟康唑或伊曲康；肺部感染并发呼吸衰竭或快速进展性球孢子菌感染推荐选用两性霉素B，采用常规剂量。疗程应根据患者病情、波及范围和免疫功能状态决定，数月或至数年，少数患者为防止复发尚需长期抑制性治疗。皮炎芽生菌病：一般均需要治疗，推荐选用两性霉素B及其含脂制剂和伊曲康唑。两性霉素B适用于免疫缺陷者感染、危及生命的严重感染、中枢神经系统感染及吡咯类治疗无效者的感染。伊曲康唑适用于除中枢神经系统感染以外的免疫功能正常患者的轻中度感染，疗效与两性霉素B相当。 中重度
6、患者：推荐两性霉素B0.71.0mg（kgd）或含脂制剂剂35mg（kgd），应用12周周或症状明显改善后，改口服伊曲康唑200mg，每天3次，3天后改为每天2次，疗程612个月。骨关节芽生菌病和中枢神经系统芽生菌病的疗程至少12个月，中枢神经系统芽生菌病应在脑脊液恢复正常后才考虑停药。艾滋病患者需终身治疗。 轻中度患者：口服伊曲康唑200mg，每天3次，3天后改为每天12次，疗程612个月。 孕妇芽生菌病：只能选用两性霉素B或含脂制剂。,肺孢菌病,药物治疗,病原治疗 复方磺胺甲唑：通过干扰叶酸代谢发挥作用。用量为每日甲氧苄啶1520mg/（kgd），磺胺甲唑75100mg/（kgd），分34
7、次口服，可首剂倍量，疗程1421天。艾滋病患者并发肺孢菌肺炎疗程一般不少于3周，有效率6070。不良反应率较高， 常见有白细胞减少、皮疹、药物热、血小板减少和贫血，肝酶谱异常及肾功能损害等，多发生在治疗第12周。用药后34天，即可退热，410天肺部阴影消失。用药34天即应评估治疗反应，无效时宜调整剂量或换用其他药物。 喷他脒（ pentamidine）：作用机制尚未明确，推测为抑制二氢叶酸还原酶，与染色体外DNA结合并抑制其复制以及抑制RNA聚合酶，抑制多胺的生物合成。用量为4mg（kgd），12小时内静脉缓慢滴注，疗程21天。喷他脒疗效与SMZTMP相近，但不良反应明显增多，多发生在疗程第1
8、2周。有体位性低血压、药物热、皮疹与过敏反应、造血系统损害、肾功能损害、心电图异常、低血钙等，少数患者还可出现胰岛素依赖性糖尿病。近年采用喷他脒气溶雾化吸入可使药物直接到病原体寄生的肺泡内，浓度仅为全身用药的5，不良反应发生率明显降低。 氨苯砜联用甲氧苄啶：用量为每日氨苯砜100mg一次口服，甲氧苄啶15mg（kgd），分3次口服。,药物治疗,肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素与抗耶氏肺孢菌联用是近年来肺孢菌病药物治疗的重大进展。推荐用于急性病变或中重度感染患者，可以改善预后，延长生存时间。可选择泼尼松60mg/d，分2次口服，共7天，随后依次减量为50mg/d，40mg/d，30mg/d，
9、20mg/d，15mg/d，10mg/d，5mg/d，均各用2天。选择静脉用甲泼尼龙，用量宜为泼尼松的80。预防治疗 适用于艾滋病患者等易感高危人群及其治疗后长期抑制。常用复方磺胺甲嗯唑，剂量为甲氧苄啶50mg/kgd）和磺胺甲嗯唑25mg/kgd），分2次口服，每周3次，连续服用。也可用喷他脒气溶胶雾化吸入，剂量为每次300mg，1次/月。 抗感染治疗成功的基础是纠正恢复患者的免疫功能，因此需加强支持和免疫增强治疗。耶氏肺孢菌对多种抗真菌药物均不敏感，病原治疗可选择药物包括复方磺胺甲嗯唑（SMZ/TMP）、喷他脒或氨苯砜联用甲氧苄啶等联合用药，其中SMZTMP为首选，不能耐受者可选喷他脒，两者都不能耐受可选氨苯砜联用甲氧苄啶，疗效与SMZTMP相当。非急性期可口服给药，急性期建议静脉用药。,
