1、热射病防治与急救,一、中暑与热射病的概念,中暑是高温高湿环境中产生的，以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多造成热平衡紊乱而发生的一种热致急症。 热射病是重症中暑的最严重型，除中暑表现外，机体核心温度迅速升高，一般40，伴皮肤灼热、无汗、意识障碍，急性凝血功能障碍、急性肝肾功能障碍等多器官功能损害。,二、中暑和热射病的分类,根据症状，中暑分为： 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 热痉挛 热衰竭 热射病 （会死人！）,渐进加重的,热射病分为：经典型热射病：多见于年老体弱和有慢性疾病者。劳力性热射病：多见于三高环境（高温、高湿、高强度）训练或从事重体力劳动的健康青年人，在活动中突然晕
2、倒，抽搐或昏迷，伴有恶心、呕吐、呼吸急促等，继而出现体温速升40，很快出现多器官功能衰竭。,热射病的三大杀手,1号杀手：高热（ 烤熟了！各系统都不能工作！必须及时处理！）2号杀手：DIC 3号杀手：感染（特别是肠源性感染）失控的全身炎反应继发于热损伤，可导致各器官广泛损伤，最终导致MODS和死亡。其中，肠粘膜屏障受损可造成全身炎反应综合征（SIRS）,继而出现休克、DIC和MODS(要特别警惕腹泻者),高热对人体各系统的影响,体温过高对细胞有直接损伤作用。 中枢神经系统：水肿，颅内高压、昏迷 心血管系统：心肌坏死-心力衰竭 呼吸系统：肺血管内皮受损-ARDS 消化系统：溃疡、出血、肝坏死 泌尿
3、系统：肾功能不全（脱水、灌注减少、横纹肌溶解） 血液系统：DIC 肌肉：缺氧 代酸 肌肉局部温度增高横纹肌溶解,三、中暑和劳力型热射病的危险因素：,1、环境因素：全球变暖。温度和湿度增高环境下，人体热辐射、对流、传导和汗液蒸发困难，热量在体内积聚致体温升高，（每5分钟可升高1）可导致细胞和细胞器结构的直接损伤，出现中暑。中暑的气象阈值：日平均气温30或相对湿度73%，当气温和湿度条件同时存在，中暑发生率明显增加。日最高气温37，中暑人数急剧增加。黄色预警：连3天日最高气温超35。橙色预警：24h内日最高气温超37，中暑人数明显增加。红色预警：24h内日最高气温超40，中暑人数急剧增加。中暑的热
4、指数：应用温湿度运算出的数值，和热射病发病率正相关。指数41，热射病发病率增高指数54，极易发生热射病,2、个人因素：耐热能力差缺乏热习服生理状态或疾病因素：生理状态：不适应热环境、肥胖、睡眠不足、应激因素、训练中补水不足。潜在疾病：感冒、发烧、腹泻等。诊疗因素：不认识重症中暑，误诊降温不及时，处置不规范后送不及时严重度认识不足，监测治疗强度不够,3、团体因素：作息不科学训练安排不科学运动强度和体能不匹配对于以上危险因素应加强基层宣教，特别是组训者层面，和疾病防治和治疗方法一起做到人人皆知。,三、识别中暑和热射病,中暑和热射病的现场救治要把握时效要求：白金十分钟：十分钟内识别、降温、防止心跳骤
5、停降温30分钟：30分钟内使核心体温降到39以下黄金2小时：2小时内使核心体温降至38.5以下及早识别中暑、热射病的主要表现和热射病的警报信号，及早开始正确的处理特别重要！,中暑和热射病的常见表现有哪些？,（一）先兆中暑： 高温环境下出现头痛、头晕、恶心、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略升高。（二）轻症中暑：先兆症状体温大于38，伴面色潮红、大量出汗、皮肤灼热或出现胸闷加剧，呼吸浅快，脉搏增快。,（三）重症中暑:（必须送医院）a热痉挛 常出现于仅补水未补盐者。短暂，间歇的肌肉痉挛，多于训练中或训练后出现。（阵发性四肢及腹壁肌肉痉挛，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛）。b热衰
6、竭 热打击后出现面色苍白、冷汗、血压低、脉搏快、体位性眩晕或晕厥。体温升高大于38，无明显神经系统损害表现，不及时有效处理易演变为热射病。,c热射病 典型表现为高热、无汗、昏迷。部队常见劳力型，表现为三高环境下（高温、高湿、高强度）突然出现晕倒、抽搐或昏迷，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温速升至40度以上，出现谵妄、嗜睡、昏迷。皮肤干热，面色苍白或潮红，大汗后无汗，心动过速，休克等。,如果把握好白金十分钟的正确降温，劳力型热射病可以不死人！,认识热射病的预警信号,1、体温：逐渐升高38体温逐渐升高伴CNS损伤早期改变体温迅速升高402、CNS：训练中步态不稳，醉酒状训练后神志恍惚，胡言乱语，
7、两眼发直，性格改变等训练中或后晕厥三高环境出现，可能是CNS早期损害表现，及早送医院检查治疗，如发现肌酐升高、肝功异常、肌酸激酶、肌红蛋白增高应住院治疗，警惕热射病。,3、循环系统：大汗，面苍白心动过速，心率150次/分，休息不恢复血压偏低 90/50毫米汞柱。少尿，茶色尿上述提示循环异常，是重症中暑早期表现，应早处置，速后送，途中基础措施（注意持续降温）密切观察体温和血压，补液抗休克。4、消化系统：训练前腹泻，训练后加重。训练后反复腹泻或水样便。训练后恶心呕吐。要特别注意训练后水样便出现常是重症中暑或热射病的临床症状，可能为热射病肠道损伤。,5、其他：平时体键，本次训练突感体力不支，无法坚持
8、训练。长时间离队，返回后立即参加大强度训练训练后双下肢肿胀1次集训中发生中暑3人。6、实验室检查：血常规：早期变化为血液浓缩，红细胞压积增高，血色素增高，血象增高。（注意血小板变化）生化检查：肌酐升高，肌酶升高，尿酸增高，肝酶增高。凝血功能：D-二聚体升高血气：呼吸性碱中毒，乳酸增高。 部分中暑临床表现不典型，只有化验及辅助检查提示重症中暑，当出现预警信号，不能确定重症中暑时要迅速后送医院完成上述检查，早期诊断，迅速治疗，控制病情，提高抢救成功率。,如何识别中暑和热射病？,如果， 我是一线卫生员或外训保障医护人员，条件有限，我该怎么识别中暑和热射病？,1、三高情况？2、可视症状？（先兆、轻症、
9、重症中暑表现）3、预警信号？五大生命体征变化？意识：训练中或后出现正常以外的其他行为和语言改变均要认为是脑损害改变，较轻的如判断 力下降或错误；表达不清或表达差错，短暂的意识障碍或清醒后再昏迷，都应重视。体温：训练中出现腋温高于38.5，要警惕重症中暑或热射病的发生。脉搏：心率达到160次/分且持续不降，是中暑或热射病危重的表现。（140就应注意）血压：没有血压计怎么办？ 摸动脉搏动粗略估计！ 颈动脉（50mmHg）股动脉（70mmHg）桡动脉（80mmHg）足背动脉（90mmHg） 只要足背动脉触及不清，可视为热射病危重的表现之一。呼吸：急促，频率30次/分，休息后不恢复，视为中暑或热射病危
10、重表现。,如果， 我是医院的医护人员，我有部分的医疗设备，那么我该怎么诊断热射病？我该关注哪些指标的改变？,热射病的实验室检查,热射病发展迅速，必须动态监测实验室指标。应早查、勤查。（主张4-6小时查一次）1、血常规 发病早期有血液浓缩，可出现血红蛋白高、红细胞比积增高，血小板发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1-3天为甚，最低可低于10109/L；WBC、GRAN增高，增高程度与中暑的严重程度有关，合并感染的明显升高。2、炎性指标（C反应蛋白，白介素6等）3、血生化指标电解质：高K、低Na、低Cl、低Ca、高P血症；肾功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）尿酸（UC）均不同程度升高；肝功
11、能：AST、ALT、 LDH早期即有显著升高，总胆红素(TBil)在24-72小时后开始升高，可伴有低蛋白血症。横纹肌溶解：CK、 Mb,4、凝血功能凝血功能障碍可以在发病第1天出现，但更常见于第2、3天。重症者早期可有DIC。早期应在2-6小时内复查凝血功能。5、血气分析早期可有代酸、呼碱、高乳酸血症、低氧血症等；晚期以代酸为主。6、尿常规及尿生化尿色茶色或酱油色，镜检大量颗粒管型和红细胞。肌红蛋白增高。7、便常规 大便潜血可阳性。8、心电图 多为快速性心律失常。初期为窦速，室早。后期可心动过缓，伴有T波和ST段异常。9、头颅CT、MRI,劳力型热射病的诊断？,暴露于三高环境，并出现以下临床
12、症状：1、严重的CNS系统障碍表现（昏迷、抽搐、精神错乱）2、核心温度超过40摄氏度3、皮肤温度升高和（或）持续出汗4、肝转氨酶明显升高5、血小板明显下降，并很快出现DIC6、肌无力、肌痛、茶色尿7、CK大于5倍正常值 不强调确诊，强调早识别、早处理、及时后送,热射病规范化诊断的流程,高强度运动,晕倒/抽搐,炎热环境,Tcore？,Tcore39,呕吐/腹泻,是,转氨酶升高？,是,血小板,PLT1ml/kg/h或酱油色尿或Scr.2倍基础值？,是,PLT100109/L,1h后再次评估,Tcore39,否,否,热射病诊断流程图,否,HS,四、中暑和热射病的一线救治,中暑和热射病的救治，早期有效
13、的治疗决定了预后！ 关键点：降温、补液、保器官,高 湿,高 强 度,轻症中暑,重症中暑,劳力热射病,死 亡,预防和识别,现场救治： 降温、监测,十早一禁,热 射 病 之 路,几型中暑的简要处理方法,A 先兆中暑：1)表现：高温环境暴露，出现头晕、头疼、口渴、多汗、无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略升高。2)处理：阴凉通风处出去装具衣物休息，补充淡盐水和运动饮料，十几分钟可恢复。B 轻症中暑：1）表现：先兆症状下列情况之一：体温常38度以上；面潮红、大量出汗、皮肤灼热；胸闷加剧；呼吸浅快；脉搏增快。2）处置：阴凉通风处除去衣物装具，补充水、盐，物理降温，数小时可恢复。淡盐水补多少？可
14、以看训练前后体重变化，每丢失0.5公斤体重，可补充淡盐水600-700毫升。没有淡盐水怎么办？矿泉水榨菜！C重症中暑：（必须送医院）,重症中暑和热射病的一线救治,热射病的一线救治是中暑或热射病的患者在发病现场经过自救互救及基础生命支持并被迅速转送到第一级医疗机构（包括团卫生队、师医院或驻军医院），医务人员对其实施的诊疗措施。现场救治、后送途中救治和一线救治是一个连续动态的过程。一线救治的关键点主要有：疾病程度判断、快速降温、液体复苏、镇痛镇静、神经保护、气道保护及循环维持等。,关键点（一）、判定中暑程度（根据症状表现等）关键点（二）、快速降温 从患者脱离三高环境后即刻开始降温，并持续监测体温，
15、以物理降温为主。总目标 :30分钟内患者核心体温低于39，2小时内低于38.5。1、环境降温：迅速脱离三高环境，移到阴凉通风处，空调房最好。脱去衣物装具 。扇风加速蒸发对流。（两脱一风）,2、体表降温：凉水喷洒或浸湿的毛巾擦拭全身。50%酒精擦浴头部冰帽或冰袋双颈部、腹股沟和腋下放冰袋。冷水浸浴：有条件的采取半卧位，浸于15-20水中，水面与乳头一线平齐，10-15分钟抬出，测核心体温，如低于38.5左右应立即停止浸浴，严密观察脉搏、呼吸和血压，若体温再次回升至39以上，再度进行。,水,冰,酒,擦,降温过程中不断摩擦四肢和躯体，以防血管收缩，促进血循，加速散 热。,3、体内降温：用4-10生理
16、盐水200-500毫升胃灌洗、直肠灌洗（深度不少于6cm），可反复多次。灌肠时注意速度，一分钟15-20毫升为好。开放静脉通路，快速滴注生理盐水或5%GNS500毫升，进行降温治疗。4、药物降温：不建议使用虽然中暑程度不同，但是上述措施为中暑的早期救治基础措施，应该做到人人掌握，确保在要求的时间内正确及早实施,关键点（三）、液体复苏：1、首选晶体液，如0.9%NS,GNS,林格液。2、输液速度：300-500ml/h，使尿量保持在200-300ml/h，有尿减速。首个24小时，输液总量可达6000-10000毫升。强调在液体复苏时，动态监测血压、脉搏、氧饱和度、尿量和尿液颜色。如果早期充分液体
17、复苏但患者尿量尿色仍不达标，可静脉给呋塞米10-20mg利尿。如果肌酐仍高 ，可能是液体尚未补足。4-10生理盐水可以使用，但是推荐不多于500毫升，当核心体温低于38.5后可以停用。碱化尿液：碳酸氢钠，使尿液PH6.5-7.5，同时注意纠正电解质紊乱。,可用的一线药物有哪些？,咪达唑仑：静注2-3mg/10min,后0.05-0.1mg/kg.h维持。（抑制产热、减少耗氧量）冬眠合剂：氯丙嗪100mg异丙嗪100mg哌替啶50mg盐水稀释到50ml,静注5ml，后5ml/h静脉泵入。氯丙嗪：25-50mg加入500毫升4生理盐水滴注，2小时内输完。抑制体温调节中枢，扩展外周血管肌肉松弛及降低
18、新陈代谢等。（注意血压）纳洛酮：剂量（0.4-0.8mg）肌注或静注，用于高热，超高热，血压偏低或神志不清者，解除呼吸抑制，降温、促醒、升压等效果。,热痉挛的一线救治,原则脱离高温环境、对症和支持治疗移至阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热清凉含盐饮料 可静脉滴注含生理盐水10002500mL 在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注射10%葡萄糖酸钙10mL,热衰竭的一线救治,1、在热痉挛治疗的基础上，快速静脉滴注生理盐水20003000mL。2、如血压仍未回升，可适当加用多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等升压药，使血压维持在90mmHg以上3、加强监护，择机后送
19、。,关键点（四）、抽搐治疗（必须注意呼吸血压）1、镇静：热射病患者出现躁动、抽搐，可选作用快，效果强，副作用小的镇静药安定10-20mg，肌注，必要时可追加。氯丙嗪12.5-25mg，静滴。异丙嗪12.5-25mg，静滴。2、镇痛：哌替啶，单次肌注50-100mg，每日最大剂量200mg。（避免用，可有阿托品样效应，使心率加快，产热增多，体温上升）吗啡，单次皮下注射5-10mg，每日最大剂量20mg。芬太尼,关键点（五）神经系统保护1、冰帽、冰袋至于头部，密切观察瞳孔变化。2、实施脱水、降颅压、循环稳定后给予：20%甘露醇125-250ml，快速滴注呋塞米10-20mg静推。关键点（六）气道保
20、护1、开放气道：吸氧，监测呼吸频率、幅度、节律及脉搏血氧饱和度，保持通畅。发生呕吐，及时将头偏向一侧，尽快清理口腔分泌物。2、气管插管指征：意识障碍或反复抽搐不易控制气道分泌物多，不能自主排痰误吸深镇静状态呼吸抑制风险高呼衰，PaO260mmHg血流动力学不稳定，对液体复苏和血管活性药物反应差。,关键点（七）循环维持1、抬高双下肢，动态监测血压、心率、尿量2、液体复苏，维持有效循环血量3、液体复苏基础上，如血压仍低，使用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等，维持收缩压在90mmHg以上。关键点（八）凝血管理尽早监测凝血功能：监测PT,APTT,INR,PTA,Fib,D-dimmer,
21、PLT等，1次/6-8小时根据监测结果尽早抗凝，肝素或低分子肝素等。抗凝基础上尽早补血液制品，如有明显出血，即停止抗凝，纠正后酌情实施,关键点（九）、合并症处理及支持治疗热射病易并发MODS,发展迅猛，死亡率高（6-12小时可进入不可逆状态）防治MODS：首要目标是切断高热引起的恶性循环，必须尽早降温，尽早治疗严重并发症，包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭、以及水电解质紊乱和酸碱失衡，凝血等。,早 期 有 效 治 疗 是 决 定 预 后 的 关 键早期有效降温降温目标：30分钟2小时及时补足液体复苏、内环境稳定补液目标：尿量维持,五、热射病患者后送的关键点,（一）转运利益和风险评估（利大于弊可
22、实施，弊大于利是送死）1、转运指征：体温大于40；行降温措施（两脱一风洒水等持续15分钟）后体温仍40；意识障碍无改善；缺乏必要的救治条件2、评估影响转运的因素：确保意识、生命体征、氧饱和度、呼吸道情况适合转运，否则应纠正后再转运。（二）传送前联络：联络后送医院管理部门，通报患者病情和后续治疗必备设备药品和预计抵达时间。（热射病可同时联络专家组）（三）装运前准备：1、车辆 有空调或可开窗，无车可选最快捷工具或地方力量。2、人员 1医1护。有经验者优先3、设备器材 体温计、血压计、听诊器、脉氧仪、心电监护设备；气道管理器材如气管插管器材（如已插，注意标定深度和时间）,面罩，口咽通气管、O-TWO
23、机（可吸引，控制呼吸）或人工呼吸器；供氧设备，必要时可有除颤仪。4、随行药物 足够的生理盐水或平衡液，肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、抗心律失常药物（利多卡因）；安定（躁动不配合的可以传送前适当用）,（四）患者准备（根据条件，尽量完成）1、应急预案（如心跳骤停，严重心律失常、窒息等）2、持续降温和监测体温3、血压不稳，液体复苏或血管活性药，循环稳定后转运4、呼吸不稳定的，建立人工气道（提倡气管插管，传送前标定深度和妥善固定；面罩吸氧流量2-5L/分，氧饱和度保持90%以上）5、使用呼吸机的，传送前调整适当的氧浓度和通气量6、有呕吐和机械通气的要留置胃管接引流袋，传送前吸尽胃液，防误吸7、有意识
24、障碍且长途转运（100公里或2小时的）留置导尿管8、躁动不配合的，转送前可适当使用镇静剂9、有腹泻的准备足够垫子，处理好排泄物。,（五） 转送中降温和监护1、持续监测体温，0.5-1小时一次2、持续降温 开空调或开窗；冷水反复擦拭配合持续扇风；冰块降温（头部、大血管通过处冰敷）；清醒的口服4-10生理盐水或林格液500毫升。 3、持续监测血压，氧饱和度，心电30分钟一次。 （六）转送中联络 保持畅通，病情变化随时联络协助治疗，必要时视频会诊。预计到达前30分钟，联络后方医院（ICU）做好接应。（七）做好交接工作 内容为患者病情，转送途中患者情况，下一步计划，递交转院小结、有关化验和检查结果，以及转送中监测和处理书面记录。,谢谢大家！,
