1、甲 状 腺 结 节,安徽医科大学附属阜阳医院,01 甲状腺结节概述,02 如何鉴别甲状腺结节的良恶性,03 甲状腺结节的辅助检查,04 甲状腺结节的综合治疗,01,甲状腺结节概述,安徽医科大学附属阜阳医院,甲状腺，您了解吗？,甲状腺是成人最大的内分泌腺，外观呈H形，富含血管，大多分为一峡两叶，峡部有时缺如，约半数的人有一锥状叶，延伸向上，位置多偏于左侧。每叶长度约为5CM，最大横径和前后径分别约为3CM和2CM，其后内侧面通过韧带与环状软骨侧面连接。甲状腺重约25G，女较男稍重，且在月经期和妊娠期增大。峡部后方有韧带（悬韧带）连于喉及气管壁上，吞咽时甲状腺可随之上下移动。甲状腺有两层被膜，自身
2、的外膜称真被膜，真假被膜之间的疏松结缔组织中有血管、神经，并有上下甲状旁腺。,安徽医科大学附属阜阳医院,何为甲状腺结节？,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。,安徽医科大学附属阜阳医院,甲状腺结节的流行病学,甲状腺结节很常见一般人群中通过触诊的检出率为3%7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%76%甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5%15%近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高甲状腺癌5年生存率95%以
3、上（懒癌）。,安徽医科大学附属阜阳医院,甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑 压气感 呼吸/吞咽困难等压迫症状,02,如何鉴别甲状腺结节的良恶性,安徽医科大学附属阜阳医院,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素,1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;2.全身放射治疗史;3.有DTC 甲状腺髓样癌(MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型) 家族性多发性息肉病 某些甲状腺癌综合征(如Cowden 综 合 征 Carney 综 合 征 Werner综合征和Gardner综合征等)
4、的既往史或家族史;4.男性;5.结节生长迅速;,安徽医科大学附属阜阳医院,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素,6.伴持续性声音嘶哑 发音困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);7.伴吞咽困难或呼吸困难;8.结节形状不规则 与周围组织粘连固定;9.伴颈部淋巴结病理性肿大,03,甲状腺结节的辅助检查,安徽医科大学附属阜阳医院,02,所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者.Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC甲状腺肿甲状腺组
5、织炎症或损伤甲状腺功能亢进症(甲亢)等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性.降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌血清Ct100ng/L提示MTC但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/L时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC.,安徽医科大学附属阜阳医院,推荐1:所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平推荐2:不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性推荐3:不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法对触诊怀疑,或是在X线、CT、M
6、RI或18F-FDG PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小数量 位置质地(实性或囊性) 形状 边界 包膜钙化 血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小 形态和结构特点.某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性.1.纯囊性结节;2.由多个小囊泡占据50%以上结节体积 呈海绵状改变的结节,99.7%为良性,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大:1.实性低回声结节;2.结
7、节内血供丰富(TSH正常情况下);3.结节形态和边缘不规则 晕圈缺如;4.微小钙化 针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;5.同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变等通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节 在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99Tcm核素显像可判断某个(或某些)
8、结节是否有自主摄取功能(“热结节”)“热结节”绝大部分为良性，一般不需FNAB.推荐:直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99Tcm核素显像，判断结节是否有自主摄取功能(推荐级别A),安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面,CT和MRI检查不优于超声 拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴绪,协助制定手术方案 为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂,安 徽 医 科 大 学 附 属
9、阜 阳 医 院,术前通过FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为 83%(65%98%)， 特 异 性 为92%(72%100%)， 阳 性 预 测 值 为75%(50%96%)，假阴性率为5%(1%11%)，假阳性率为5%(0%7 %) FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤.术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案凡直径lcm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查推荐:术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是灵敏度和特异性最高的方法超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率.,FNAB在甲状腺结节评估中的作用,04,甲状腺结节的治疗思路,安 徽 医 科 大 学
10、 附 属 阜 阳 医 院,良性甲状腺结节的治疗策略,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗少数情况下，可选择手术治疗TSH抑制治疗放射性碘(RAI)即131I治疗，或其他治疗手段下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织 建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式 后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难
11、以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,恶性结节的治疗策略,DTC的治疗方法主要包括：手术治疗术后131I治疗和TSH抑制治疗 其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关 DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别；病理亚型等其他危险因素应根据临床TNM(cTNM)分期 肿瘤死亡/复发的危险度 各种术式的利弊和患者意愿，细化
12、外科处理原则，不可一概而论,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,DTC的术式选择,DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术 全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处:1.一次性治疗多灶性病变;2.利于术后监控肿瘤的复发和转移;3.利于术后131I治疗;4.减少肿瘤复发和再次手术的概率(特别是对中 高危DTC患者)，从而避免再次手术导致的严重并发症发生
13、率增加;另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和(或)喉返神经损伤的概率增大,DTC的术式选择,与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能 减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1cm 复发危险度低无童年期头颈部放射线接触史
14、 无颈部淋巴结转移和远处转移 对侧腺叶内无结节 相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm 复发危险度低 对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTCDTC手术的并发症包括:出血切口感染呼吸道梗阻甲状旁腺损伤(一过性或永久性低钙血症)喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,术后的随访,手术治疗后，应观察手术并发症(如出血 感染 喉返神经损伤 甲状旁腺损伤等)的发生情况。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退(甲减)，伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗
15、体(TPOAb)和(或)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)者更易发生甲减 接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素(L-T4)替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗 良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。推荐：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,DTC术后131I治疗的含义,131I是DTC术后治疗的重要手段之一 131I治疗包含两个层次：一是采用131I清除DTC术
16、后残留的甲状腺组织，简称131I清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶DTC 术 后 131I 清 甲 的 意 义 包 括：1.利于通过血清Tg和131I全身显像(WBS)监测疾病进展2.是131I清灶治疗的基础3.清甲后的WBS 单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像等有助于对DTC进行再分期4.可能治疗潜在的DTC病灶总体来说,除所有癌灶均1cm且无腺外浸润 无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗,安 徽 医 科 大 学 附 属 阜 阳 医 院,DTC术后TSH抑制治疗的作用和不良反应,DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状
17、腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下 甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长 TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂 干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢 特别是TSH需长期维持在很低水平(0.1mU/L)时，可能加重心脏负荷和心肌缺血(老年者尤甚)，引发或加重心律紊乱(特别是心房颤动),引起静息心动过速 心肌重量增加 平均动脉压增大 舒张和(或)收缩功能失调等，甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高 减少甲状腺素剂量后则上述诸多受损情况可逆转,参考文献：2012.8甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,
