1、中国出口信用保险公司广西分公司 地址：南宁市青秀区双拥路 34 号新谊金融大厦 C 座 2308 房；电话：0771-5505101中 小 企 业 综 合 保 险 投 保 单（小微企业适用）请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容。如对保险条款和本投保单相关要求有疑问的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款和本投保单相关要求的内容完全理解并无异议。中国出口信用保险公司：遵照短期出口信用保险中小企业综合保险条款 （小微企业适用 2016 版）的规定，在提供以下信息、保证和声明的基础上，我公司特向贵公司提出投保短期出口信用保险中小企业综合保险的申请。
2、1、投保人基本情况（一）基本信息公司名称(中文)：(英文)：下表选项 1 和选项 2 内容二选一，非“三证合一”企业请填写选项 1；“三证合一”企业请填写选项2：注册地址：营业地址：工商注册号：1组织机构代码：住所：2 统一社会信用代码：海关统计经营单位编码：企业类型（请在适合的框内打“” ）：国有企业 民营企业 外资企业 经营性质（请在适合的框内打“” ）：贸易公司 贸易代理 生产性企业 所属行业（请在适合的框内打“” ）：纺织 钢铁 高新技术 机电 农产品 轻工 医药 汽车 其他 （2）联系方式1、公司基本联系方式：电话： 传真： 邮编：经营地址: 省/市 区/县 （详细地址）中国出口信用
3、保险公司广西分公司 地址：南宁市青秀区双拥路 34 号新谊金融大厦 C 座 2308 房；电话：0771-5505101电子信箱：2、法定代表人联系方式：3、委托代理人联系方式姓名： 职务： 电话：电子信箱：4、主要联系人联系方式姓名： 职务： 电话：电子信箱：二、经营情况（一）本企业从业人员： 人（二）本企业营业收入：人民币 （三）上年报关出口总金额：美元 ；本年预计出口金额：美元 （四）主要出口商品： （五）上年出口未收汇情况：未收汇金额：美元 ；未收汇原因： 三、单一买方/开证行赔付金额上限（请在 内打“”选一）：3 万美元 5 万美元 8 万美元 10 万美元 12 万美元 15 万美
4、元 赔偿比例（请在 内打“”选一）：50% 60% 70% 80% 90% 年度保险费币种（请在 内打“”选一）：美元 人民币 四、对争议解决方式的选择 （请在下述 内打“”选一）仲裁 提交北京仲裁委员会仲裁诉讼 在被告所在地诉讼五、其它需要说明事项 （被保险人如有特殊要求，可在此填写）：六、声明与保证事项：（一）我公司郑重声明已经详读短期出口信用保险中小企业综合保险条款 （小微企业适用 2016版） ，对上述保险条款，尤其是涉及免除或限制保险人责任的黑体字部分的条款内容，中国出口信用保险公司已向我公司进行了明确的提示和说明，我公司也已充分理解并无异议，并在此基础上填写本投保单 。我公司保证向
5、中国出口信用保险公司提供的一切情况准确无误，并保证按照保险单规定全面履行我们的各项义务。（二）我公司承诺，一旦贵公司全额收到本保单下年度保险费，即视为我公司对本保险单全部内容已经充分理解并全部接受中国出口信用保险公司出具的保险单的全部内容，特别是免除或限制保险人责任的黑体字部分的条款内容以及保险单明细表内容。（三）我公司保证投保的全部出口业务的销售合同真实、合法、有效。（四）我公司保证未经中国出口信用保险公司书面同意，不向除我公司开户银行以外的任何机构、买方或其他人披露本保险关系的存在或其他内容。（五）我公司保证本投保单中所填写的内容均是真实的，无隐瞒任何与本保险有关的重要情况，并同意以此作为贵公司承担保险责任的先决条件。附件： 短期出口信用保险中小企业综合保险条款 （小微企业适用 2016 版）姓名： 职务： 电话：电子信箱：中国出口信用保险公司广西分公司 地址：南宁市青秀区双拥路 34 号新谊金融大厦 C 座 2308 房；电话：0771-5505101投保单位盖章：签 字 人 职 务 ： 签 字：
