1、肺结核患者健康管理服务规范（第三版）,1,新型结核病防治服务体系,协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作；收集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作；治疗管理；患者追踪；高发和重点行业人群防治工作；实验室检测和质量控制；培训，防治技术指导；健康教育；防治应用性研究。,诊断治疗；报告、登记；密切接触者检查；健康教育。,患者居家治疗期间的督导管理；负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；知识宣传。,社区卫生服务中心/乡镇卫生院职责,3,1.能拍片的社区卫生服务中心（乡镇卫生院），发现疑似肺结核患者需填写疫情报告卡、转诊
2、单将其转诊至定点医疗机构接受规范化的诊断、治疗。,2.不能拍片的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的，发现具有可疑肺结核症状者需填写推荐单将其推荐到定点医疗机构接受进一步检查。,社区卫生服务中心/乡镇卫生院职责,3.肺结核患者基本信息的上传、下达；将患者信息传递给患者所在地村医，落实患者追踪及治疗管理4.对经村医追踪仍未到位的患者进行现场追踪；5.负责对村医及督导员进行结核病防治知识的培训；,5,社区卫生服务中心/乡镇卫生院职责,6,6.负责对村级医生和其他督导人员面视下督导服药工作进行现场督导与技术指导；7.负责对患者及村民进行健康教育。,社区卫生服务站/村卫生室职责,1.发现有肺结核可疑症状者
3、，推荐到定点医院就诊；2.负责本辖区患者治疗的督导管理，督促按时按量服药；督促定期复查；督促按时取药；发现并及时上报患者治疗过程中的药物不良反应；,社区卫生服务站/村卫生室职责,3.详细做好患者的治疗记录，患者完成全程治疗后，将治疗记录卡上交卫生院；4.卫生院通知的需要追踪的疑似患者和断药患者进行现场追踪；5.对居民（村民）及患者开展结核病健康教育。,8,中国结核病防治规划实施工作指南知识点,一、发现对象和方式 ： （一）发现对象： 活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是发现的主要对象。,9,（二）肺结核患者的发现方式有 ：,1. 因症就诊2. 转诊3. 追踪4. 因症推荐
4、5. 接触者检查6. 健康检查,二、痰涂片显微镜检查1. 查痰对象：前来就诊的肺结核患者、疑似肺结核患者、肺结核可疑症状者和复查患者。2. 送痰要求： 初诊病人：即时痰、夜间痰、晨痰 随访病人：夜间痰、晨痰3. 痰标本要求 合格的痰标本：从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。,三、肺结核患者诊断肺结核诊断标准 按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。结核病分类按照2001年中华人民共和国卫生行业标准，结核病分为以下五类：1.原发性肺结核（简写为）2.血行播散性肺结核（简写为）3.继发性肺结核（气管支气管结核按型肺结核进行分类）（简写为） 4.结核性
5、胸膜炎（简写为） 上/上(2+) /下(2+)5.肺外结核（简写为） 。,12,四、肺结核疫情报告（一）报告依据中华人民共和国传染病防治法：乙类传染病（二）责任报告单位及报告人责任报告单位：疾控中心 结防机构 医疗机构 采供血机构责任疫情报告人： 执行职务的医务人员 乡村医生 个体开业医生,（三）报告分类: 利福平耐药 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检（四）报告时限: 城镇12小时 农村24小时,五、肺结核患者的追踪1.追踪对象 医疗机构报告或转诊的肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到定点医院就诊者； 在外地医疗机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与定点医院取得联系（电话等）的
6、患者。2.追踪方法 电话追踪：疾控中心直接电话与患者联系，了解患者未就诊原因，劝导患者到定点医院就诊和治疗。, 村医追踪：对没有电话或通过电话追踪3天内未到位的患者，疾控中心告知乡医，乡医接到信息后，及时通知村医与患者进行联系，劝导患者到定点医院就诊和治疗。乡医追踪：电话和村医追踪的患者，若5天内未到定点医院就诊，乡医应主动到患者家中，了解具体的情况，劝导患者到定点医院就诊检查。县级医生追踪：经电话、乡（村）医生追踪，7天内仍未到位的患者，县级医生应主动到患者家中，了解具体的情况，劝导患者到定点医院就诊检查。,六、涂阳肺结核患者密切接触者检查1.密切接触者系指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包
7、括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。2.检查方法: PPD筛查 X光照相 痰涂片检查,七、肺结核的化学治疗 化学治疗（化疗）是迅速消除传染性、阻断传播、治愈患者的关键措施。（一）化疗对象 活动性肺结核患者为化疗对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。 免费化疗对象：1. 初治活动性肺结核患者；2. 复治涂阳肺结核患者；3.结核性胸膜炎,（二）治疗方式 肺结核患者以不住院化疗为主（90%）。 住院对象（10%）： 危急、重症肺结核患者 伴有严重合并症或并发症的肺结核患者 抗结核药物过敏 有严重不良反应的患者,（三）常用抗结核药种类、剂量异烟肼（
8、INH，H），每片0.1g或50mg利福平（RFP，R），每粒0.15g吡嗪酰胺（PZA，Z），每片0.25g乙胺丁醇（EMB，E），每片0.25g链霉素（SM，S），每支0.75g,（四）抗结核药物用量与用法,（五）抗结核药物不良反应,（六）抗结核药物不良反应的处理原则,1. 轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。2. 如不良反应较重，应及时报告疾控中心，并嘱患者到定点医院就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。3. 如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到定点医院诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。,（七）化疗方案,1.初
9、治活动性肺结核化疗方案新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗 2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。,2.复治涂阳肺结核化疗方案 2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。如果链霉素过敏，则改为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共3个月，用药90次.继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次或270次。,3.结核性胸膜炎化疗方案
10、2HRZE/10HRE强化期：INH、RFP、PZA、EMB每日1次，共2个月。继续期：INH、RFP、EMB 每日1次，共10个月。全疗程共计360次。,八、肺结核患者治疗管理1、管理对象活动性肺结核患者均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是重点管理对象。2、管理内容（1）督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。 （2）观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。,（3）督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 （4）采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。 （5）
11、保证充足的药品储备与供应。,3.管理方式（1）全程督导化疗指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全程督导化疗。（2）强化期督导指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导管理治疗。,4.管理人员职责（1）应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。（2）患者如未按时服药，应及时采取补救措施。（3）每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。,（4）一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。（5）督
12、促患者定期复查，协助收集痰标本。（6）患者完成全程治疗后，督促患者及时将“肺结核患者治疗记录卡”送至卫生院及定点医院归档保存。,6.治疗管理步骤向患者及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使患者能够主动配合治疗。 每个患者宣教时限不少于10分钟， 宣传内容简明扼要，以便患者能够记住。,7.落实督导治疗：定点医院医生根据指南的要求确定患者化疗方案后，填写 “肺结核患者治疗管理通知单”，并由患者带回，交给村医保存。村医接到“通知单”后，马上落实督导治疗（医务人员、家庭成员或志愿者等督导）。乡医必须在三天内访视村医与患者，了解患者治疗管理落实情况。,. 8.督导服药人员培训督导服药人员必须经过
13、培训后方可参与患者服药督导工作。家庭督导员和志愿者由村医进行培训（1）培训方法由村医向家庭督导员或志愿者讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。,（2）培训内容 结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。做到送药到手、看服到口，咽下记录再走。了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。 在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月 （复治8个月） 时，督促患者带晨痰和夜间痰到定点医院复查，具体时间详见治疗记录卡。,. 9.药品保管患者将抗结核药品带回后，交给村医保存
14、。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医每两周向负责督导治疗管理的人员发放一次药品。,保存：阴凉干燥、孩子接触不到的地方，夏天宜放到冰箱冷藏室,10. 督导服药的实施每例接受抗结核治疗的肺结核患者，必须由督导员填写一份“肺结核患者治疗记录卡”。由督导员保存并填写治疗记录。患者取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由村医生督促患者送定点医院保存。 村医在患者每次服药后，在相应的格内划“” 。,九、督导与访视 县、乡两级医生定期进行督导，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，每10天随访一次，对村医督导服药的患者，每月访视一次患者。,十、预防控制结核病核心信息（一）肺
15、结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病。1.结核病又叫“痨病”，由结核杆菌引起，主要侵害人体肺部，发生肺结核。2.肺结核在我国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数排在第2位。3.得了肺结核如发现不及时，治疗不彻底，会对健康造成严重危害，甚至可引起呼吸衰竭和死亡，给患者和家庭带来沉重的经济负担。,（二）肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染。1.肺结核是呼吸道传染病，很容易发生传播。2.肺结核病人通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。3.与肺结核病人共同居住，同室工作、学习的人都是肺结核病人的密切接触者，有可能感染结核菌，应及时到医院去检查排除
16、。4.艾滋病毒感染者、免疫力低下者、糖尿病病人、尘肺病人、老年人等都是容易发病的人群，应每年定期进行结核病检查。,（三）咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊。1.肺结核的常见症状是咳嗽、咳痰，如果这些症状持续2周以上，应高度怀疑得了肺结核，要及时到医院看病。2.肺结核还会伴有痰中带血、低烧、夜间出汗、午后发热、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等症状。3.怀疑得了肺结核，要及时到当地结核病定点医疗机构就诊。县（区、旗）、地市、省（区、市）等区域均设有结核病定点医疗机构。,（四）不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。1.肺结核病人咳嗽、打喷嚏时，应避让他人、遮
17、掩口鼻。2.肺结核病人不要随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里；不方便时可将痰吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里3.肺结核病人尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。4.居家治疗的肺结核病人，应尽量与他人分室居住，保持居室通风，佩戴口罩，避免家人被感染。5.肺结核可防可治。加强营养，提高人体抵抗力，有助于预防肺结核。,（五）规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。1.肺结核治疗全程为6-8个月，耐药肺结核治疗全程为18-24个月。2.按医生要求规范治疗，绝大多数肺结核病人都可以治愈。自己恢复健康，同时保护家人。3.肺结核病人如果不规范治疗，容易产生耐药肺结核。病人一旦耐
18、药，治愈率低，治疗费用高，社会危害大。,规范撰写依据,2015年10月15日国家卫生计生委办公厅以国卫办基层函2015880号下发关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知。规范撰写依据：中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）社区卫生服务技术规范社区结核病病例管理基层医生结核病防治手册（2010年）加强国家基本公共卫生服务项目中结核病防治工作的研究 （2013年卫计委医防合作课题）经验：中盖宁夏项目可疑者症状筛查经验、全球基金项目耐多药患者管理,肺结核患者健康管理服务规范,一个服务对象,45,辖区内 确诊的 常住肺结核患者。,肺结核患者健康管理服务规范,四项服务内容：1.筛查及推介转诊2
19、.第一次入户随访3.督导服药和随访管理 肺结核患者管理4.结案评估,肺结核患者健康管理服务规范,（一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医院进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。,47,新体系各机构间服务流程,肺结核患者健康管理服务规范,（二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后注意：时间问题,49,72小时内访视患者,肺结核患者第一次入户随访记录表,目前吸烟量,下
20、次随访目标吸烟量,2HRZES/6HRE,肺结核患者第一次入户随访记录表（续）,山西省汾阳医院,每月一次,肺结核患者健康管理服务规范,1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属或志愿者。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。,52,肺结核患者健康管理服务规范,2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育4.告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等
21、异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。,53,督导员的选择原则,1.原则上应由医务人员（村医）进行督导。2.耐多药患者必须由医务人员进行督导。3.如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导,家庭成员督导管理人员条件：,年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。,志愿者督导管理人员条件：,年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。,患者居住环境评估,肺结核患者健康管
22、理服务规范,（三）督导服药和随访管理1. 督导服药医务人员、家庭成员、志愿者：,58,送药到手看服到口咽下记录再走,肺结核患者治疗记录卡,山西 省（自治区、直辖市） 吕梁 地（市） 汾阳 县（区）姓名： 性别： 出生年月： 详细住址： 工作单位： 登记号： 17016 健康档案号： 患者联系电话： 诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理 自服药 督导人员： 医生 家属 志愿者始治方案： 更改方案：服药记录： 始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日,治疗第一个月,服药打,不服药打,初治涂阳肺结核等,涂阳等,2HRZE/4HR等,肺结
23、核患者健康管理服务规范,2. 随访原则及评估医务人员：家庭成员或志愿者：,60,每月一次,强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次,肺结核患者随访服务记录表,2HRZE/4HR,肺结核患者随访服务记录表（续）,继续服药,结核性胸膜炎、肺气肿、肺脓肿,气胸、支气管内膜狭窄、支气管扩张、脓胸、慢性肺源性心脏病,转诊,强化健康教育,报告,复查痰，血常规、肝肾功能检查、X光检查。,随访次数： 医务人员督导,（1）初治病人（6个月疗程） 72小时随访1次 强化期2次 继续期4次 共计7次,（2）结核性胸膜炎（12个月疗程） 72小时随访1次 强化期2次 继续期10次 共计13
24、次,（3）复治涂阳病人（注射链霉素8个月疗程）72小时随访1次 强化期随访2次继续期随访6次 共计9次,（4）复治涂阳病人（不能注射链霉素9个月疗程）72小时随访1次 强化期随访3次、继续期随访6次 共计10次,家庭成员或志愿者督导,（1）初治病人（6个月疗程） 72小时随访1次 强化期随访6次继续期随访4次 共计11次,（2）结核性胸膜炎（12个月疗程） 72小时随访1次 强化期随访6次 继续期随访10次 共计17次,（3）复治涂阳病人（注射链霉素8个月疗程） 72小时随访1次 强化期随访6次继续期随访6次 共计13次,（4）复治涂阳病人（不能注射链霉素9个月疗程） 72小时随访1次 强化期
25、随访9次 继续期随访6次 共计16次,肺结核患者健康管理服务规范,评估（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。,67,双向转诊单（通用版）,肺结核患者健康管理服务规范,3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构
26、进行报告。,69,肺结核患者健康管理服务规范,（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复查痰，血常规、肝肾功能检查、X光检查。,70,肺结核患者健康管理服务规范,（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊定点医院进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。,71,肺结核患者健康管理服务规范,四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺
27、结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。,72,肺结核患者健康管理服务规范,（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。,73,肺结核患者健康管理服务规范,五、工作指标 肺结核患者管理
28、率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。 肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。 注：规则服药：实际服药次数占应服药次数的90%以上,74,山西省2016年基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理经费使用标准,依据：晋卫基层函201611号“山西省卫生和计划生育委员会关于做好基本公共卫生服务项目成本测算的通知”，经费使用标准如下：1.每推荐确诊1名肺结核患者50元。2.接上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在72小时完成首次入户评估内容，补助50元。3.对肺结核患者按规定完成督导服药和随访管理，疗程为半年，毎例补助600元。4.对耐多药患者按规定完成督导督导和随访管理，疗程为1年，毎例补助1600元。5.当患者停止抗结核治疗后，对其进行结案评估。按规定内容完成结案评估，毎例补助100元。,谢谢大家,76,
