1、结肠癌,宋艳湖南中医药大学第二附属医院,目的与要求,掌握 结肠癌的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。熟悉 结肠癌的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。,重点与难点,重点 结肠癌的诊断要点、治疗原则。难点 结肠癌的病理分期、化疗的种类及相关内容、手术治疗方式。,概述,结肠癌 carcinoma of colon 是指癌细胞起源于结肠上皮组织的恶性肿瘤,消化道最常见的恶性肿瘤之一，好发部位依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠，多数为腺癌，男性较多见，发病常在40岁以上，国内青壮年结肠癌的发生率有增高的趋势。本病属中医“肠瘤、肠覃”范畴。,诊断,诊断要点 病史：结肠癌早期症状多
2、较轻或不明显，易被忽视，故多数结肠癌患者就医时，癌肿已届晚期，因此凡30岁以上的忠者出现下列症状时即应考虑到结肠癌的可能：（1）延期出现持续性腹部不适、隐痛、腹胀，经一般治疗后症状不缓解。（2）无明显诱因的大便习惯改变，如腹痛、便秘或两者交替等。（3）粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、溃疡性结肠炎等病史。（4）结肠部位出现肿块。（5）原因不明的贫血或体重减轻等病史。,诊断,诊断要点 临床表现：结肠癌早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。右半结肠癌的临床表现 （1）腹痛：右半结肠癌约有70%-80%病人有腹痛，多为隐痛。 （2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血
3、而引起，约有50%-60%的病人血红蛋白低于100g/L。 （3）腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阻的病例临床上并不多见。,诊断,诊断要点 临床表现 左半结肠癌的临床表现 （1）便血、粘液血便:70%以上可出现便血或粘液血便。 （2）腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当并发肠梗阻时，亦可表现为腹部绞痛。 （3）腹部肿块：40%左右的病人可触及左下腹肿块。,诊断,诊断要点 专科检查（1）腹部扪及肿块。（2）直肠指诊可排除低位直肠癌，并可发现膀胱（或子宫）直肠陷凹内的转移灶。,诊断,诊断要点 辅助检查（1）癌胚抗原（CEA）、肿瘤相关糖蛋白72（TAG-72）、CD
4、44v 、肿瘤坏死因子（TNF）检测可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发和转移的动态观察指标。（2）CD44v，端粒酶活性检测、大便潜血试验、T抗原检测 反复检查，多次阳性，是早期发现结肠癌的较好筛选方法。（3）纤维结肠镜检查 可发现病灶的部位、范围、大小与初步估计病情的严重程度，同时可作活检，明确诊断。,诊断,诊断要点 辅助检查（4）X线检查 钡剂灌肠可确定病变部位、范围，局部可见充盈缺损、黏膜纹理破坏及肠壁僵硬等。气钡双重对比造影可发现较小病灶，提高检出率。（5）超声检查 可显示肿瘤结构、肿瘤对肠癌各层的侵犯程度、与周围脏器关系、有无远处脏器转移。（6）CT、MRI扫描 主要作
5、为已确诊大肠癌的TNM分期性检查，为选择治疗方案提供依据。,诊断,诊断要点 病理分期诊断 Dukes分期,诊断,诊断要点 病理分期诊断 临床分期与TNM分期、Dukes分期的对应关系,诊断,鉴别诊断溃疡性结肠炎 主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。克罗恩病 慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以远端小肠和进端结肠多见，主要表现为腹部包块，腹痛、腹泻、发热、营养障碍，部分性肠梗阻等结肠息肉病 结肠多发息肉，常遍及全大肠，多于100个，直径多小于1cm。病理类型：管状、绒毛状
6、或混合性腺瘤，均有癌变倾向。,辨证,气滞血瘀证 腹部触及肿块、结节，胸闷胁痛，腹胀嗳气，恶心呕吐，便血紫暗；舌有瘀斑，质暗，脉弦涩或弦滑。湿热毒蕴证 便下脓血，里急后重，下迫灼痛，大便粘滞恶臭；舌红，苔黄腻少津，脉滑数或洪大。肝肾阴虚证 头晕目眩，腰膝酸软或胁肋疼痛，形体极瘦，面色无华，耳鸣盗汗，五心烦热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄而光剥，脉细数。脾胃阳虚证 腹胀，泄泻，身体倦怠，四肢无力，腰膝酸软，不思饮食，少尿；舌淡，脉弱无力。气血两虚证 形体消瘦，面色苍白无华，神疲倦怠，气短乏力，便溏，脱肛；舌质淡，苔薄白或花剥，脉沉细无力。,治疗,治疗原则 采用以手术治疗为主的综合治疗
7、，应尽量争取行结肠癌的根治性手术切除，再辅以抗癌的中医药治疗、化学治疗、放射治疗等综合治疗措施。,6、治疗,手术治疗 右半结肠切除术（right hemicolectomy）：适用于升结肠癌，盲肠癌，阑尾癌累及盲肠或伴有淋巴结转移者。营养状况极差难以纠正，有严重的其他脏器疾病不能耐受手术者；结肠癌有肝或共他脏器远处转移，区域淋巴结转移超过可清除范围，有广泛的腹膜播散，未并发肠梗阻者应禁用。 右半结肠扩大切除术（right hemicolon maxillectomy）：适用于结肠肝曲癌或横结肠近端癌。禁忌同右半结肠癌切除术。 左半结肠切除术（left hemicolectomy）：适用于降结肠
8、癌或者降结肠、乙状结肠交界处癌。禁忌同右半结肠切除术。,治疗,手术治疗 左半结肠扩大切除术（left hemicolon maxillectomy）：左半结肠同时性多原发癌；降结肠癌伴有左半结肠的多发腺瘤或其他病变，必须切除相当长度的结肠者；降结肠癌手术过程小肠系膜下动脉结扎、切断后乙状结肠丧失血供，必须连同乙状结肠一并切除者。禁忌同左半结肠切除术。 横结肠切除术（transverse colectomy）：适应症与禁忌症基本同右半结肠切除术。 乙状结肠切除术（sigmoidectomy）：适用于乙状结肠癌。禁忌同左半结肠切除术。,治疗,手术治疗 不能根治的结肠癌切除术（resection o
9、f incurable colon cancer）：适应于：（1）结肠癌已有肝、肺、脑、脾、肾等远处转移者； （2）结肠癌已有腹膜及远处淋巴结的广泛转移者； （3）结肠癌已有广泛粘连、浸润邻近组织和器官已无法全部切除者。 禁忌症：（1）恶病质，全身状况差不能耐受手术者； （2）结肠癌已有全身广泛转移者； （3）结肠癌已有门静脉或腹腔淋巴结被浸润，手术效果差者； (4)结肠癌已有腹膜广泛种植转移伴大量腹水者。,治疗,化疗 化疗的适应证与禁忌证,治疗,停药指征 推荐的化疗方案 临床上结直肠癌的化疗方案用量及用法繁多，应遵循个体化的治疗原则。以上是目前结直肠癌化疗的经典方案，可根据患者的个体情况进行
10、合理的选择。,治疗,治疗,中医治疗辨证论治气滞血瘀证治法：理气散结，祛瘀降浊。主方：桃红四物汤加减。常用药：生地、当归、芍药、川芎、桃仁、红花等。湿热毒蕴证治法：清热利湿解毒。主方：槐角地榆汤加减。常用药：槐角、地榆、枳壳、黄芩、当归、防风等。,治疗,中医治疗辨证论治肝肾阴虚证治法：滋养肝肾。主方：知柏地黄丸加减。常用药：熟地、山萸肉、淮山、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏等。脾肾阳虚证治法：扶正固本，健脾益胃。主方：参苓白术散加减。常用药：人参、茯苓、白术、山药、炙甘草、扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁、陈皮等。,治疗,中医治疗辨证论治气血两虚证治法：补气养血。方药：补中益气汤合四物汤加减。常用
11、药：黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白芍、川芎、熟地等。,治疗,中医治疗中成药治疗：天马颗粒剂、肝复乐片、艾迪注射液、康迪注射液等均可用于结直肠肛管癌的治疗。 天马颗粒剂 批准文号：（长）卫药剂（95）04 第 207号；（湘）卫药剂（97）06第024号 组成：制天南星、制马钱子 、全蝎、蜈蚣、黄芪、当归等。 用法：每次10g，开水冲服，每日3次。 功用：拔癌毒、消结肿、通经络、止疼痛。 主治：各种结、直肠癌。,治疗,中医治疗 中成药治疗 生脉注射液 批准文号:药准字Z51021941 组成：红参、麦冬、五味子。 用法：肌内注射：2-4ml/次，1-2次/日。静脉滴注：一次
12、20-60ml， 用5葡萄糖注射液250-500ml稀释后使用或遵医嘱。 功用：益气养阴，复脉固脱。 主治：气阴两亏、脉虚欲脱的晚期结、直肠癌。,治疗,外治疗法：适用于中老年人不能耐受手术或有手术禁忌证不能手术者。灌肠：天马颗粒剂10g，加温开水至80ml，保留灌肠，每日两次，每次40ml,适用于结、直肠癌。坐浴：天马颗粒剂10g，加温开水1000ml溶解，熏洗创面，每日两次。冲洗：天马颗粒剂10g，加温开水100ml溶解，用50ML注射器抽吸冲洗创面，每日两次。 其他疗法：中医其他治疗方法尚有针灸疗法、倒仓法、敷贴法、纳肛法、药膳疗法等，可根据病情需要酌情应用。,治疗,术后随诊（1）术后2年
13、内每3个月随诊一次，特别是第一次随诊应在术后3月进行。每次随诊应包括病史和详细体检、血CEA、血常规、肝功能测定、粪便隐血检查、胸部X线检查及肝脏、腹膜淋巴结、盆腔B超扫描。（2）每年需行一次纤维肠镜检查以发现异时性多原新生物和吻合复发，中间可加一次钡灌肠检查。如果术前因某种原因未行纤维肠镜和钡灌肠检查，术后6个月应择其一检查。每年一次CT检查，首次CT和肠镜应在半年内复查。,治疗,术后随诊（1）术后2年内每3个月随诊一次，特别是第一次随诊应在术后3月进行。每次随诊应包括病史和详细体检、血CEA、血常规、肝功能测定、粪便隐血检查、胸部X线检查及肝脏、腹膜淋巴结、盆腔B超扫描。（2）每年需行一次
14、纤维肠镜检查以发现异时性多原新生物和吻合复发，中间可加一次钡灌肠检查。如果术前因某种原因未行纤维肠镜和钡灌肠检查，术后6个月应择其一检查。每年一次CT检查，首次CT和肠镜应在半年内复查。,治疗,术后随诊（3）术后2年至5年随诊可延长至每6个月1次。术后5年以上的患者可1年1次，或结合健康体检加重点项目检查。（4）对于术后接受辅助化疗的患者，CEA及肝功能可增加至12年1次。随诊中发现异常需即予详细检查以早期发现复发、转移病灶。血细胞计数更应常规检查，如果是DPD酶缺乏患者或应用了骨髓抑制明显的药物，则至少每周1次。,治疗,预防与调护（1）适当降低膳食的脂肪和肉类含量，增加新鲜蔬菜和水果。（2）对结肠腺瘤应定期复查及时切除。（3）对结肠慢性炎性疾病，特别是长期慢性溃疡性结肠炎，要警惕癌的发生，定期进行X线或纤维细肠镜检查。（4）对50岁以上病人，每年检查大便潜血2次，有助于较早地发现症状不明显的结肠癌。,
