1、,定义：血流中的栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的临床病理综合征.,王凤松,肺栓塞,病因：,1、栓子大多数来自下肢静脉和盆腔静脉2、下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流淤 滞、血液高凝、血管内皮损伤。 在美国每年50万以上患有症状的肺栓塞， 在心血管疾病临床死亡原因中居第三位， 仅次于冠心病和高血压,肺栓塞分型：,（1）继发性（常见型）：吸烟，糖尿病，高血 压，高血脂,冠心病慢性房颤,中心静脉插管， AMI， 静脉 炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧 床，创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)（2）原发性：多40岁以下，无明显诱因或反复出 现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。,常见易发因素：,Th
2、e Question Behind The Question,1）长途航空旅行2）手术/制动/创伤3）因肺炎或者充血性心衰等内科疾病而长期住院者4）肥胖5）高龄6）吸烟7）体循环高血压8）糖尿病9）口服避孕药/妊娠/产后10）癌症和癌症化疗11）卒中/脊髓损伤12）留置中心静脉导管、起搏器、ICD置入,肺血栓栓塞的特点：,The Question Behind The Question,五高一多一少：高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、多发而少见,病理生理：,血栓肺大肺小痉挛肺循环受阻肺动脉压肺扩张右心室扩张右心衰竭左心回血量左心排量体循环血压冠脉供血心源性休克,临床表现：,1、
3、呼吸困难 是最常见的症状，多为突然发作 2、胸 痛 小的周围性肺血管栓塞，表现为胸膜性痛； 大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈挤压痛， 似 心绞痛，可向肩和颈部放射. 3、 咯 血 4、 晕 厥,体征,呼吸频率快 心率增快 100bpm,肺栓塞筛查方法：,血浆D - 二聚体（D-dimer）血浆D-二聚体：对急性PE诊断的敏感性达92%100%，但特异性差。阴性 500ng/ml 不能确诊心电图（S1Q3T3）动脉血气分析 ：常见低碳酸血症发生率93%、低氧血症发生率7688% ，部分患者血气正常。因此在诊断PE疑似患者时，不应该将动脉血气分析作为诊断的手段。胸部X片检查:典型表现楔状阴影,肺栓
4、塞确诊方法,MRICT 经济、快速、清晰、无创肺动脉造影,肺栓塞治疗,对症治疗 改善低氧、止痛、纠正心力衰竭,、 舒张支气管 特异性治疗 溶栓 ： UK 、rt-PA 国内常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK）20 000 U/体重（Kg）/2h,静脉泵入或滴注；（2）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）50100mg/2h, 静脉泵入或滴注。前者有效率为86.1%，无大出血并发症。溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周内实施，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓后常规继以抗凝治疗（肝素、华法令）。 抗凝 ：普通肝素、低分子肝素、华法林 手术治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术 经导管肺动脉血栓去
5、除术 腔静脉滤器置入术,肺栓塞的护理与观察,（一）一般护理,1、绝对卧床休息 防止静脉血栓脱落，再发肺栓塞。2、止痛 首选吗啡 3、吸氧高浓度吸氧4、监测生命体征：SPO2、呼吸、心率、血压5、心理护理6、保持大便通畅,1.溶栓有效的表现症状减轻，特别是呼吸困难心率减慢，血压升高血气分析提示PO2升高 PaCO2升高PH下降心电图表现为急性右室扩张好转X片提示肺纹理减少，肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面积减少,（二）溶栓治疗的护理, 溶栓治疗期间避免不必要的皮内、皮下、肌肉注射 及动脉、静脉穿刺,以防出血。 建立两条静脉通道 密切观察出血倾向 溶栓过程中密切观察病人皮肤、黏膜、齿龈有无出血,有
6、无黑便、血尿等现象,注射部位有无血肿，以及神志的变化。,2、溶栓治疗的护理要点,预防肺栓塞,.出院后病人要避免长时间的坐卧,至少每4h应活动肢体1次,不仅是在家中和工作单位,在长途旅行中乘坐火车、飞机时也是如此。2.在安装下腔静脉滤器后应尽早活动肢体,促进下肢静脉的血液循环,防止栓子的产生。3有危险因素者注意加强腿部活动，经常更换体位，术后早期活动，经常抬高下肢，必要时穿弹力袜、行腓肠肌电按摩或下肢气囊压迫4.向病人讲授收缩腿部肌肉的方法,以及肢体按摩的方式。避免交叉腿的坐位，以免阻碍下肢的静脉血回流。,病例分析,首次病程记录记录时间：2012.01.31 12:00 姓名：樊素霞 性别：女性
7、 年龄：75岁。一、病例特点： 1、主诉：晕厥1次，心慌、喘气4年 2、现病史：患者4年前某天无明显诱因突发晕厥，无胸痛、心慌等不适，持续10分钟左右苏醒，送至161医院就诊，告知“心脏病”，给予口服药物治疗（具体不详）。此后患者多次于感冒后出现心慌、喘气不适，夜间阵发性呼吸困难等，在161医院住院治疗可好转，日常活动可耐受。今年1月初患者再次感冒，咳白色粘痰，轻微活动及静息均可出现心慌、喘气不适，自觉心跳加快，不齐，偶有夜间阵发性呼吸困难。于2012.01.09-01.15在我院住院治疗，考虑“1、主动脉窦瘤样扩张 主动脉瓣中-重度关闭不全 心脏扩大 二尖瓣中度返流 心房颤动 心功能III级
8、 2、肺部感染 3、双侧小面积肺栓塞 4、多发性肝囊肿”，给予利尿、扩管、减轻心脏负荷、改善心功能、控制心率、止咳化痰、抗感染等对症治疗，症状明显改善，经内外科专家会诊后建议行外科Bentall术，患者及家属拒绝，要求暂行药物治疗。出院后患者服用“速尿、安体舒通、雅施达、倍他乐克、合心爽、氨溴索”1周后自行停药，间断于轻微活动时出现心慌、喘气不适，停下活动休息数分钟症状可缓解；现患者为行外科手术再来我院就诊，急诊给予硝普纳、合贝爽静脉泵入后以“主动脉增宽原因待查：壁内血肿？ 主动脉瓣中-重度关闭不全 冠心病 陈旧性心肌梗死？ 快速房颤”收入CCU。,起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大便干燥
9、，小便正常，体力明显下降，体重无明显改变。 3、既往史：有慢性支气管炎病史多年；患者双上肢活动时明显震颤，未就诊；“否认高血压、糖尿病、脑血管意外、消化性溃疡、青光眼、肝炎、结核”等病史；对头孢类抗生素和丹红过敏；吸烟20年，约20支/天，已戒4年；无饮酒史；家族史无特殊。 4、入院查体：T 36.8 P 140次/分 R 19次/分 BP 140/63mmHg，神志清楚，半卧位，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界向左扩大，HR 145次/分，心律绝对不齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，主动脉瓣第一听诊区可闻及中度舒张期叹气样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾
10、肋下未触及，双下肢无水肿。双侧桡动脉、双侧股动脉、足背动脉搏动正常、对称。 5、辅助检查：缺。二、诊断及诊断依据： 1、主动脉窦瘤样扩张 主动脉瓣中-重度关闭不全 二尖瓣中度返流 心脏扩大 心房颤动 心功能III级依据：根据病史和症状诊断明确。 2、双侧小面积肺栓塞 依据：根据半月前在我院住院肺血管CT结果诊断明确。,多排螺旋CT 冠状动脉、肺动脉成像 横断位 多平面、曲面重建 最大密度投影冠状动脉分布呈右优势型。左主干未见斑块及狭窄。 左前降支未见斑块及狭窄。两支对角支显影，未见斑块及狭窄。 回旋支未见斑块及狭窄。 右冠状动脉未见斑块及狭窄。右冠脉发出后降支及后侧支，未见斑块及狭窄。,主动脉
11、窦部增宽，宽径 68.5mm。舒张末期室间隔厚度 14.3mm。 心脏各瓣膜区未见钙化。左心房、室增大，左房未见血栓。 右肺上叶尖段动脉、外基底段动脉、左肺上叶舌段动脉及内基底段动脉管腔内见大小不等低密度充盈缺损影，密度欠均匀。 右肺中叶及下叶支气管稍窄，右肺中叶及下叶背段、基底段肺实变并肺含气不全。双侧胸廓饱满。右侧少量胸腔积液。,The Question Behind The Question,这本书讲的就是这么一个道理，并且把核心问题聚焦在了组织成员的个人责任意识的养成上。,问题？,The Question Behind The Question,一个企业组织运行效率的高低，除了与其组织
12、架构的设置是否合理，有无完善的规章制度，是否存在有效的激励机制有关之外，还与这个企业的理念体系及文化建设密切相关。组织架构、规章制度和激励机制是有形的一面，而理念与文化是无形的一面。而且理念和文化关系到组织成员的工作态度问题，它对企业运行效率的高低影响也许更大一些。,-无任何引经据典 -通俗易懂的叙事风格 -深入浅出，事例生动 核心只有一个,The Question Behind The Question,谢谢！,读 Q.B.Q！ -问题背后的问题The Question Behind The Question,王 薇,诸如“这不是我的问题！这不关我的事”暴露出个人缺乏责任感,并直指当今许多问题的核心，是“问题背后的问题”个人责任意识的淡薄。 个人责任意识的缺乏，导致了推诿、抱怨、拖延、执行不力成为社会的一大流行病。 如果没有强烈的个人责任意识，任何组织或个人，都不可能达到目标，实现愿景，在市场竞争中取胜。,-无任何引经据典 -通俗易懂的叙事风格 -深入浅出，事例生动 核心只有一个,The Question Behind The Question,“组织架构的调整固然是重要的，但是需要明白的那就是组织架构没有最优一说，其合理性是一种相对概念。但同样的组织架构，换一个团队去运行可能会得到完全不同的效果。” -这番话的目的是为了告诉我们，人的意识是企业运行好坏的关键要素。,
