1、 - 1 - 中建隧道建设有限公司徐州轨道交通 1 号线一期工程 04 标段彭城广场站 “ 817” 高空坠落死亡事故调查报告 2017 年 8 月 17 日 16 时 30 分许 ， 徐州轨道交通 1 号线一期工程 04 标段彭城广场站 2 号线车站负一层临时装料平台 发生一起 高空坠落 事故，造成 1人死亡。直接经济损失约170 万元人民币。 据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，市政府成立了由市安监局副局长 李海波 任组长， 市安监局、监察局、公安局、 建设局 、 总工会等有关部门人员参加的 中建隧道建设有限公司徐州轨道交通 1 号线一 期工程 04
2、标段彭城广场站 “ 8 17” 高空坠落死亡事故调查 组（以下简称事故调查组）， 并邀请市人民检察院 和 3名专家 同步参与，全面开展事故调查处理工作。 事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： - 2 - 一、事故地点、相关单位和死亡人员概况 （一）事故地点 徐州轨道交通 1号线一期工程 04标段彭城广场站 2 号线车站负一层临时装料平台。 （二）事故单位概况 1.中建隧
3、道建设 有限公司 （以下简称中建隧道公司） 该公司 2016 年 9 月 28日在 重庆市 工商行政管理局 巴南区分局 注册成立。注册号： 91500113MA5U7U4M9E。法定代表人： 黄毅翔 。注册资本： 7 亿 元人民币。住所： 重庆市巴南区巴滨路 6 号 12 幢 10-1。 营业期限： 2016 年 9 月 28 日 至永久。 经营范围： 基础设施项目的建设与管理；桥梁工程、隧道工程、公路路基工程、城市轨道交通工程的施工等 。 建筑企业资质证书编号为 D150100271，资质类别及等级为市政公用工程施 工总承包壹级；隧道工程专业承包壹级。有效期至 2021 年 1 月 5 日。
4、安全生产许可证编号（渝） JZ 安许证字 2017009549-01，许可范围：建筑施工，有效期自 2017年 1 月 20 日至 2020 年 1 月 19 日。 2.山东华银建设工程有限公司（以下简称华银建设公司） 该公司 2006 年 6 月 7 日在 山东 省 枣庄市 工商行政管理局注册成立，注册号： 91370400789296434D。法定代表人：朱宝金 ，注册资本： 2000万 元人民币。住所 山东省枣庄市山- 3 - 亭区新源路 419 号 。经营范围： 建筑工程施工；地基基础施工；建筑安装、装饰装修 工程、钢结构工程、园林绿化工程、市政工程、土钉墙工程施工。建筑业企业资质证书
5、编号 D3371 34512，资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级。安全生产许可证 编号（鲁） JZ 安许证字 2007180631-01，许可范围：建筑施工， 有效期 自 2009 年 8 月 24 日 至 2018年 8 月 23 日 。 3.中铁济南工程建设监理有限公司 （以下简称中铁济南公司） 该公司 1995年 1 月 25 日在 山东 省 济南市槐荫区市场监督管理 局注册成立，注册号： 91370104264329563K。法定代表人： 陆亚军 ，注册资本： 1000 万 元人 民币。住所 山东省济南市槐荫区经十路 25666号 。经营范围： 房屋建筑工程监理、铁路工程监理、
6、市政公用工程监理、工程造价咨询业务。业务范围为房屋建筑工程监理甲级、铁路工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。 （三）死亡人员情况 朱士怀 ，男，汉族， 1969 年 6 月 27 日生，身份证 号：32032319690627751X，住址： 江苏省徐州市铜山区 徐庄 镇 苑东 村 。华银建设公司徐州施工项目杂工班班长。 二、事故经过 2017 年 8 月 17 日 10 时 30 分许，华银建设公司施工队- 4 - 副队长李安华安排杂工班班长朱士怀带工人到徐州地铁 1号线 04 标段彭城广场站 2 号线车站负一层清运盘扣架管至地面。 16 时 30 分许，汽车吊将 U 型架（用于装载盘扣架管
7、）从地面吊运至负一层临时装料平台。朱士怀在平台上拽拉 U型架时身体失稳，仰翻过平台围栏，坠落至负三层。 事故发生后，现场工人 王桃 立即拔打了 120并向项目部报告， 120救护车 16 时 40 分许到达现场， 17 时 5分许将伤者送至徐州市第一人民医院进行全力抢救， 19 时 40 分许 朱士怀 抢救无效死亡。目前 ,死者善后工作已处理到位。 三、相关事项调查情况 1.工程招标及合同签订情况。 2014 年 11月 21日，徐州市城市轨道交通有限责任 公司与中铁济南公司签订徐州市城市轨道交通 1 号线一期工程土建施工监理合同，由中铁济南公司负责该工程的监理。 2017 年 2 月 20
8、日，中建隧道公司与华银建设公司签订 徐州轨道交通 1 号线一期工程 04标段彭城广场站 2 号线车站工程劳务分包合同 ， 劳务分包合同约订“乙方应严格遵守甲方制订的各项安全操作规程，特种作业人员的审证考核制度；安全生产岗位责任制度；安全检查制度；安全生产奖罚制度；安全教育制度等。乙方管理人员不得擅自离开施工现场，在管理好自身的劳动班组之外应接受甲方管理人员的领导和安排，并顾全大局。” 2.安全管 理人员及职责分配情况。总承包公司中建隧道- 5 - 公司项目部人员分工为项目经理袁宴仁，副经理兼总工程师李涛，安全总监杨勇。袁宴仁全面负责工程施工的质量安全生产等工作。李涛负责施工技术、质量及项目技术
9、策划、对安全生产技术管理等工作，具体包括主持并督促对施工组织的安全技术交底工作，编制施工方案，组织安全防护设施设备验收等。杨勇负责施工现场的安全管理监督工作，具体包括参与现场安全设施的验收、组织安管人员每天巡查，督促隐患整改等。袁宴仁经公司批准，于 8 月 16 日至 8 月 19日请假离开徐州，期间相关工作由李涛负责。华银建设公司负责 安全管理的人员有副总经理和劳务负责人胡邦春，施工项目副队长李安华，专职安全员王贵友。胡邦春于 8 月 13 日请假离开工地，安排李安华接替工作。胡邦春负责该项目的劳务培训、施工安全巡查、现场管理等工作。李安华负责安全管理和工作分配。王贵友全面负责该项目的安全管
10、理工作，具体有现场安全检查、安全交底、安全教育培训和宣传国家安全法律法规等工作。监理公司中铁济南公司负责该项目的监理人员有总监理工程师朱元剑，专业监理工程师谢集伟。朱元剑全面负责本项目监理工作，主要有工程质量、进度、投资控制及安全管理等工作。谢集伟负责工序验收 ，检查监理员工作情况，辅助总监的监理工作。 3.临时装料平台调查情况。 2017 年 8 月 17 日 ，因 1 号线彭城广场车站缺少盘扣架管，李安华安排朱士怀等人到 2- 6 - 号线车站负一层清运盘扣架管至地面。为了吊装转运方便，李安华安排王贵友于 11 时开始在负一层搭设临时装料平台 ,15时平台搭设完成。 15时 50分许，李安
11、华安排 50 吨汽车吊到临时装料平台进行吊装转运工作。 作业平台是采用扣件、钢管搭设在地面与负一层之间砼支撑梁上，作业平台面高于负一层 2.3m。负一层与平台之间搭建斜坡通道，通道采用模板铺设，模板上设有防滑木方，通道净宽 1.2m，斜坡通道的一边与平台的西边缘连接，斜坡通道两边利用盘扣式脚手架结构作为立面防护。斜坡通道与作业平台连接处部分采用安全网进行了立面封闭。作业平台为南北方向搭设，长 5.3m，宽 2.6m，作业平台底部密铺槽钢搭设在砼支撑梁上，槽钢上面铺设了规格不等的模板作为作业平台面。作业平台边缘设有防护栏杆，防护栏杆为三道，底部为约 0.3m高的扫地杆，中间一道栏杆高约 0.8m
12、,上面一道栏杆平均高约 1.2m，防护栏杆立面挂设安全网进行封闭，栏杆立杆间距 2.5米 1。 其中，作业平台东北角为斜向防护栏杆，长度 2.5m。在平台 的上方 4.6m处有东西方向的砼横梁。 中建隧道公司队该平台的搭设及材料吊装安全专项施工方案有缺陷、安全技术措施和技术交底落实不到位。平台搭设前由李涛对搭设盘扣架班组进行了技术交底，搭设完成后李涛、杨勇、王贵友三人验收合格，同意使用。验收后三1 JGJ80-2016建筑施工高处作业安全技术规范 4.3.1.2 条规定，防护栏杆立杆间距不应大于 2 米。（坠落处栏杆立杆间距 2.5 米）。 - 7 - 人即回项目部准备报书面验收资料给监理，监
13、理未审批前，平台上材料吊装工作已开始。无人对吊装作业进行技术交底2。且事故时现场只有施工人员，企业安全管理人员不在场。 4.事故发生过程调查情况。汽车吊司机张廷刚、司索信号工孙中喜及杂工何哲华（配合信号工卸吊上来的材料）在地面就位汽车吊 ，负一层的杂工朱士怀（男）、邵珠花（女）开始往平台上搬运盘扣钢管。 16 时 30 分许，朱士怀、邵珠花在作业平台上靠近南边栏杆处，码好一堆放在 U型架上的盘扣管架（此堆管架长、宽、高约 1.1 米见方），因负一层缺 U 型架，孙中喜即指挥汽车吊向下吊 U型架，孙中喜及何哲华此时站在可以看到负一层作业平台的地面支撑梁上，因平台上部空间有限（上边有东西方向砼横梁
14、）， U型架下落时，只能落在作业平台上已码好的盘扣管架上方，此时孙中喜指挥吊钩停止下落；为使 U 型架落到下面作业平台上，作业平台上的朱士怀在东边，邵珠花在西边，两人双手分别抓 着 U型架的两端，孙中喜指挥吊钩继续慢落，朱士怀和邵珠花退着向作业平台的北面（上料斜坡通道方向）拉 U型架，因作业平台上部 4.6m 处有砼横梁阻档了吊重钢丝绳，钢丝绳被斜拉 3，斜拉重物增加了当事人的拽拉力，男女力量不同造成2 JGJ80-2016建筑施工高处作业安全技术规范 3.0.3 条规定，高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术教育及交底，并应配备相应防护用品。 3 JGJ 276-2012建筑施工起重吊装工
15、程安全技术规范违反 3.0.15 条规定，吊起的构件应确保在起重机吊杆顶的正下方，严禁采用斜拉、斜吊，严禁起吊埋于地下或粘结在地面上的构件。（现场作业人员在吊装作业中采用斜拉方式就位重物。） - 8 - 两人拽拉时受力不均，朱士怀在接近斜向围栏时， U 型架落地的突然卸力和朱士怀的用力过猛突然松手，使其失去平衡身体向后以栏杆为支点，后仰翻出斜向栏杆，下落过程中穿过负一层及负二层的中板预留伸出的多根钢筋坠落至负三层。 5.施工人员教育培训、技术交底及持证情况。朱士怀于2017 年 8月 10日进入华银建设公 司， 8月 16日签订劳动合同。从事的作业工种为普工，施工内容为材料搬运、整理。8 月
16、10 日，项目技术负责 人向朱士 怀进行了普工安全技术交底，同日朱士怀接受了职工三级安全教育，并进行了考试，成绩为 90 分。 2017 年 8 月 13 日中建隧道公司 1 号线 04 标段项目经理部召开高处作业安全知识教育培训会，朱士怀参会并签名。经调查询问，事故时现场作业的孙中喜有司索信号工特种作业人员证，张廷刚有汽车吊司机证，朱士怀、邵珠花、何哲华 无司索特种作业证 。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 信号指挥人员违章指挥， 作业人员 在吊装作业中 违章 采用 斜拉 方式就位 重物且用力过猛脱手，使其失去平衡身体后仰翻过作业平台东北角的斜向防护栏杆坠落 。 （二）间接原因 1.施工
17、现场管理缺失。一是作业时无安全管理人员在场- 9 - 现场监督 4；二是 高处和 起重 吊装 作业前，技术人员进行技术交底的针对性不强；三是现场 司索 信号工安全意识 淡薄， 未及时 制止作业人员斜拉重物；四是临时装料平台的搭建虽然进行了验收，但验收不规范，未严格按规范和程序进行，对作业平台栏杆高度的验收未量化 ；五是作业平台上的装卸作业未安排具有司索特种作业证的专人进行捆绑等司索作业。 2.监理监管存在漏洞 。 现场监理对施工 现场安全防护设施没验收就投入使用， 监理监管存在漏洞， 巡视工作有盲区。 （三）事故性质 这是一起管理不到位，工人安全意识淡薄、 违章指挥、违章作业所造成的生产安全责
18、任事故。 五、事故责任人及责任单位处理建议 1.朱士怀， 华银建设 公司工人，施工时安全意识淡薄，违章作业 ， 对这起事故负有直接责任，鉴于 其 在事故中死亡，不予追究其责任。 2.孙中喜，华银建设公司汽车吊信号指挥工，未制止作业人员斜拉重物，现场安全指挥失职， 对该起事故 的发生负有主要责任 。 依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第 一项、第三 项 5之规定，建 议市安监局对 其 处 100004 中华人民共和国安全生产法第 四十 条 生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规 程的遵守和
19、安全措施的落实。 5 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的； （二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）- 10 - 元 人民币的罚款。 3.李安华， 华银建设 公司 施工项目副队长 ，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查施工现场安全生产工作失职，违规安排无 司索特种作业证的普工进行捆绑等司索作业， 对该起事故的发生负有 重要 责任。依据安
20、全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项 、第二项 之规定，建议市安监局对 其 处 9000 元人民币的罚款。 4.王贵友， 华银建设 公司 施工项目专职 安全员， 未及时查处事故隐患，事故发生时未在现场监护施工， 未能履行安全管理人员的职责 ， 对该起事故的发生负有 重要 责任 。 依据安全生产违法行为 行政处罚办法第四十五条第一项之规定，建议市安监局对 其 处 9000 元 人民币的罚款。 5.谢集伟， 中铁济南公司监理工程师，负责工序验收，辅助总监的监理工作。 监理巡视工作有盲区 ， 对该起事故的发生负有 一定 责任 。 依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项之规定，建议市安监局对 其 处 8000 元 人民币的罚款。 6.杨勇，中建隧道公司安全总监， 未有效履行安全管理人员的职责 ，督促 检查 、巡查 施工现场 工作失职 ，对该起事故的发生负有 一定 责任 ， 依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项之规定，建议市安监局对 其 处 8000元 人民币的罚款。 发现从业人员违章作业不加制止的；
