1、胰岛素在急性脑梗死中的应用,2型糖尿病常用胰岛素治疗方案,主要内容,背景,解读2017糖尿病指南,糖尿病饮食,1.急性脑梗死是2型糖尿病患者的严重合并症，发病率是非糖尿病患者的4-10倍。脑梗死时，缺血中心区缺氧，脑组织的能量来源以无氧酵解为主，血糖增高则无氧酵解增加，加重乳酸及其它酸性代谢产物堆积，加重脑组织损伤，局部血管扩张，脑水肿加重。2。多项研究已显示脑梗死后高血糖对脑梗死的预后不利，目前脑梗死后高血糖应该进行控制已经达成共识。中国脑血管病指南推荐，血糖超过11.1mmol/L时应给予胰岛素治疗，控制血糖在8.3mmol/L以下。,背 景,中国2型糖尿病流行病学,新诊断糖尿病患病率：6
2、.9% 男性：7.7%女性：6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9%男性：11.7% 女性：10.2%,横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%,2型糖尿病综合控制目标,2013年版,2017年版,胰岛素在急性脑梗死中的应用,口服降糖药分类,胰岛素常规治疗路径,2017年版,2013年版,胰岛素短期强化治疗路径,2017年版,2013年版,胰岛素分类,速效胰岛素,15
3、 min 起效，12 h 达峰，持续时间 35 h。此类包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素等胰岛素类似物，起效快，作用时间短。临床使用时需注意，药物注射后 15 min 内需进餐，以免出现低血糖反应。,短效胰岛素（RI）,0.5 h 开始生效，24 h 作用达高峰，维持时间 68 h。此类胰岛素包括普通胰岛素，生物合成人胰岛素注射液。因此类胰岛素可用于静脉注射，尤其是普通胰岛素注射液，临床静脉注射使用较多。,中效胰岛素(NPH),1.5 h 起效，812 h 达高峰，持续约 24 h，临床常用的包括低精蛋白锌胰岛素（NPH和重组人胰岛素（诺和灵N、甘舒霖N、优思灵N）。,长效胰岛素(PZI),3 h
4、起效，1420 h 达峰，持续约 2436 h，包括鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）、甘精胰岛素、地特胰岛素等。此类胰岛素近乎中性，注射后逐渐释放出胰岛素，因此作用时间长，不能静脉给药。,预混胰岛素(HI30R HI50R),15 30 min 起效，212 h 达高峰，持续约 1624 h，临床常用的包括精蛋白生物合成人胰岛素注射液 和门冬胰岛素30（50）等。此类胰岛素为短效或速效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预混而成，因此具有快速降糖且作用时间长的特点。注意本品使用前应混匀至呈白色均匀的混悬液。,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可短期使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：
5、重症糖尿病肾病、糖尿病足等2型糖尿病以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期合并冠心病、脑血管病、肝病、红斑狼疮、类风湿等妊娠糖尿病特殊类型糖尿病,模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制，每晚睡前注射方便,基础胰岛素起始方案,起始剂量：0.2U/(kgd)调整原则：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页.2型糖尿病防治指南（2013版）,同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹
6、和餐后血糖改善细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日2次注射,预混胰岛素每日2次起始方案,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-32页.2型糖尿病防治指南（2013版）,起始剂量：0.2-0.4U/(kgd)，按1:1分配到早、晚餐前调整原则：根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和第二天早餐前的胰岛素用量， 3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标,19,基础-餐时胰岛素治疗方案,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛
7、素,基础-餐时胰岛素治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,*示意图,20,基础-餐时胰岛素治疗方案,起始剂量：0.5 U/Kg/日基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前调整剂量： 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰
8、岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 IU，直到血糖达标。,Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638,CSII接近模拟生理性胰岛素分泌模式,关于早期强化治疗,新诊患者的短期胰岛素强化治疗方案,短期,治疗时间在2周3个月为宜,强化,多次注射方案或胰岛素泵治疗，充分调整胰岛素剂量直至血糖达标,达标,FPG：3.97.2mmol/LPPG10.0mmol/L暂不以HbA1c达标作为治疗目标,随访,定期门诊随诊血糖再次升高（FPG7.0mM或PPG2h10.0mM） 则重新起始药物治疗,中
9、国2型糖尿病防治指南（2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105,正常：理想体重10%之间肥胖：大于理想体重20%以上消瘦：小于理想体重20%以上,举例：王先生，45岁，从事办公室工作，身高170厘米，体重为80公斤计算理想体重和体型： 1. 王先生的理想体重：170-105=65公斤 2. 体型：(80-65)/65 X 100% =23% 属于肥胖,2.根据实际体重估算您的体型,1.计算您的理想体重,第1步：确定每日饮食的总热量,* 如果体重在（1020%）之间，则属于超重或偏瘦的范畴,每日所需要的总热量 = 理想体重每公斤体
10、重需要的热量,不同体力劳动的热量需求表,3.根据体型和劳动强度算出日每公斤理想体重所需热量,王先生每日所需总热量65 X (2025) = 1300 1625 千卡,*包括偏瘦、体重正常和超重三种情况,将食物分成四大类（八小类），每份食物的热量为90千卡同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换,四大类(八小类)食物是指：谷薯类谷薯类；菜果类蔬菜类、水果类；肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类；油脂类坚果类、油脂类。,食物交换份法：,第2步：计算每日所需的食物交换份,一日三餐最常见的分配方案是早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的热量。,以王先生每日1400千卡热量，早、午、晚各
11、占1/3举例,第3步：合理分配一日三餐,脂肪30%,蛋白质1520%,碳水化合物5060%,营养要均衡,以王先生每日1400千卡热量，早、午、晚各占1/3举例,食谱举例,包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量 的主要来源，每天应该吃250400克选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”这种说法是错误的！下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食,中国居民膳食指南（2011年版）,谷物类是能量的主要来源,蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物 含量较低每天蔬菜摄入量要达到300500克要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升,中国居民膳食指南（2011
12、年版）,保证蔬菜的摄入,血糖控制的比较理想 空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖10.0mmol/L 糖化血红蛋白7.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）,王杰, 等.J解放军健康.2009.1:35,误区提醒：水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高,吃水果的前提条件,吃水果的最佳时间：两餐之间,糖友如何吃水果？,王杰, 等.J解放军健康.2009.1:35,水果的种类,尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质 蛋白，可适当多吃一些；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；建议每天吃半个至1个鸡蛋；乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证300克；大豆类对降低血糖和血脂也有良好的
13、作用，每日推荐量 3050克，也可吃510克坚果替代相应的大豆。,中国居民膳食指南（2011年版）,提示：肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在0.8g/kg体重以下,关于肉、蛋类的摄入,每日油脂类摄入量应不超过2530克在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的 食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等应经常更换烹调油的种类警惕看不见的油脂坚果类食盐的摄入量每日不应超过6克,中国居民膳食指南（2011年版）,15 粒花生米 一小把瓜子,一矿泉水瓶盖的盐 6克一啤酒瓶瓶盖的盐 3克, 10毫升油,油脂类和盐的摄入,饮酒会让血糖难以控制，最好不要饮酒如果饮酒，每日不超过12份标准量，糖友饮酒需遵医嘱,饮酒后应扣除相应能量的主食（一份酒20克主食）不要空腹饮酒,一份标准量（含酒精10克）是：,限制饮酒,中国2型糖尿病防治指南（2009年版，科普版）,炖、清蒸、烩、凉拌、煮、汆、煲优点：营养成分损失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口,炸，煎，红烧缺点：对蛋白质、维生素破坏多，肉中脂肪过度氧化，产生致癌物，增加脂肪和热量,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南（第一版）.,推荐的烹调方法,不推荐的烹调方法,烹调方法很重要,Thank youfor your listening,
