1、“三基三严”培训记录时间：2012 年 3 月 20 日 地点：四楼大会议室主持人：张如贞 主讲人：孙学武记录人：严慧 参加人员：住院部全体职工培训题目：伤口换药培训主要内容伤口换药（一）操作方法1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2.用 75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8
2、.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。2.每次换药前必须洗手。3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口， 。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。5.估计伤口大小和渗出多少，准备
3、足量的敷料和药品。“三基三严”培训记录时间：2012 年 6 月 20 日 地点：四楼大会议室主持人：张如贞 主讲人：孙学武记录人：严慧 参加人员：住院部全体职工培训题目：规范医疗文书书写 、防范医疗差错纠纷培训主要内容规范医疗文书书写 、防范医疗差错纠纷病历书写的基本原则和要求（之一） 书写者资质要求 1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执 业医师书写； 2、 “入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助） ；3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师
4、审签； 4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签； 5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。 病历书写的基本原则和要求（之二）书写时间要求 1、特殊诊疗记录、术后病程记录结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置完成后及时书写 2、抢救记录结束后 6h 内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间） ； 3、首次病程录入院后 8h 内完成； 4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录24h 内完成；5、主治首次查房记录及入院诊断48h
5、内完成； 6、病历修改/麻醉随访记录72h 内完成；7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次（记录时间具体到分钟） ；术后三天内每天至少 1 次病程记录； 8、病重者至少每 2 天一次病程记录；9、病情稳定者至少每 3 天一次； 10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每 5 天一次 病历书写的基本原则和要求（之三） 各种病历资料严禁丢失和缺损 病历记录内容完整:1、病人病情；2、所进行的检查、诊断、治疗等；3、医务人员的分析；4、对患者或家属的告知。 每次记录应尽可能详细、具体。 各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/” ，不得空格。 病历书写的基本原则和要求（之四）
6、 客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和 治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。 不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性错字句必要时及时重写。 审查、修改要保持原记录清晰可辨。 病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外） ，病历格式和内容按照病历书写规范 ； 患者叙述的疾病、手术名称要加引号。 各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字，标点正确，杜绝错字。 疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业
7、标准（中医诊疗术语 、 中医病症分类与代码 、 中医诊断疗效标准 ）及新版教科书，中药名称按照新版药典。 各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。 病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性 修改原则和要求 1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求在 72h 以内； 2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水； 3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法） 。 二、重视医疗文书的证据作用 病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。
8、病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易找到的证据。 病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。 发生医疗纠纷时，如病历书写不规范，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。 医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况笔迹问题 如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。 出院记录 1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。 2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。
9、3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。 医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况 病历涂改 1、修改不按规范 ，造成患方、鉴定人员、法院质疑。 2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。 3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。 医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况“三基三严”培训记录时间：2012 年 9 月 20 日 地点：四楼大会议室主持人：张如贞 主讲
10、人：孙学武记录人：严慧 参加人员：住院部全体职工培训题目：第二类精神药品管理培训主要内容第二类精神药品管理第二类精神药品是临床广泛使用的特殊管理药品，如镇静、催眠药和抗焦虑药巴比妥类和苯二氮卓类，中枢兴奋剂咖啡因等。该类药品可直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有潜在的依赖性和耐受性。为了保证我院第二类精神药品使用安全，特制订我院第二类精神药品管理制度。 一、实行专人负责采购，专用验收记录。收货时，要仔细清点药品数量，检查药品质量，仔细核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、批准文号等各项信息。 二、采用专柜加锁储存，专用账目管理。储存药品必须有安全防范措施，设置专用库房或专用保险柜，严
11、防药品丢失。出账入账要有购（领）药或处方使用凭证，做到入账、出账、结存数量平衡.三、按月进行盘点，检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证使用药品质量完好。按要求及时向药监、卫生、公安等管理部门报送药品使用情况。 四、药师发药时，要认真审核处方，第二类精神药品专用处方为白色，处方右上角标注“精二” ，由前记、正文、后记等规定项目组成。处方一般不得超过 7 日用量，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明理由，方可调配；调配时必须做到“四查十对” ，严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，做好用药指导。对用药不合理的处方应拒绝发药。 五、第二类精神药品处方保存 2
12、 年备查。 “三基三严”培训记录时间：2012 年 12 月 20 日 地点：四楼大会议室主持人：张如贞 主讲人：孙学武记录人：严慧 参加人员：住院部全体职工培训题目：规范医疗文书书写 、防范医疗差错纠纷培训主要内容心肺复苏： （一） 判断心跳骤停的步骤如何：1、确认环境安全 2、轻摇患者肩部,高喊“喂,你怎么啦? ”3、无意识 +大动脉搏动消失（如股动脉、颈动脉）诊断为心脏骤停 （二） 如何检查有无呼吸 ：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过 10 秒钟。 （三） 如何畅通
13、呼吸道：如头后仰、下颌上提 （四） 急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。 （五） 口对口人工呼吸如何做：在患者气道通畅和口部张开情况下进行： 按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔 术者深吸一口气后，张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气，要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬 吹气完毕后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸 每次吹气量为 700-1000ml，吹气时暂停胸部按压 按压吹气比为15：2 （6） 胸外按压的方法：掌根置于按压部位，两手手指抬起。肘部绷直，以髋关节为支点，以肩臂力量垂直向下按压；放松时掌根部不离开胸骨定位点 （7） 判断按压是否有效的指征：呼吸改善或出现自主呼吸；神志昏迷变浅；扩大的瞳孔再度缩小；面色转红润；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效（八） 除颤如何做：开启除颤器，在电极板上涂以导电膏 （1） 选择心电监护，看心电是否一条直线或室颤（2） 选择非同步除颤键；（3） 选择能量，第一次除颤用 200J，第二次 300J，第三次 360J（4） 按充电键充电 （5） 正确安放电极于胸部（心尖部、右锁骨下）（6） 确定无周围人员直接或间接和患者接触（7） 同时按压两个放电按钮进行电击：a) 使用完毕，将旋钮选至 “0”位置关闭电源或继续监护
