1、中医科教学查房,授课人：李文瑞副主任医师 参加学员：全科5+3：王婷,掌握内容：腰痛病中医病因病机、证型分类及治疗；熟悉内容：针刺治疗了解内容：其他治疗方法；重 点: 腰痛病中医证型分类及治疗；难 点： 腰痛病中医辩证治疗。,教学查房内容,姓名：性别：女年龄：71岁床号：4床住院号：756928,教学查房对象,病历书写点评及病房查房小结,患者病史简介,主诉：腰痛10年，加重伴右下肢疼痛1年余。现病史：患者自诉于10年前无明显诱因出现腰部疼痛，弯腰劳动及长时间行走后明显，无活动受限，于我院门诊行腰椎X片提示腰椎退行性病变（2008年我院），诊断“腰椎间盘突出症”，建议患者进一步治疗，患者未予重视
2、，未行相关治疗，自行膏药贴敷治疗，具体药物不详，症状可较前缓解，此后患者腰痛症状间断出现，于2017年3月出现右下肢疼痛，劳累后加重，卧床休息后可减轻，感右下肢冰凉，无下肢麻木，自行贴敷膏药后可缓解。遂就诊于我院骨科门诊，行腰椎MRI检查示：腰椎退行性变，腰4-5、腰5-骶1椎间盘膨出，腰2椎体内及腰3椎体上下缘短T1长及FLAIR像低信号影，考虑局限性终板炎，双膝关节正侧位片示：双膝关节骨性关节炎，骨盆正位片未见明显异常。近1周患者感上述症状明显加重，伴右下肢放射痛，为进一步系统诊治，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科，病程中患者有腰痛，伴右下肢放射痛，少气乏力，手足不温，无发热、咽痛，咳嗽、
3、咳痰，无头痛、头晕，视力模糊，无肢体活动障碍，无手足麻木感、刺痛、蚁走感，无腹痛、腹胀，无双下肢浮肿，睡眠一般，饮食可，大小便正常，近期体重无明显改变。,既往史：既往慢性胃炎病史1年余，否认高血压、冠心病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，1993年、2006年于伊犁州友谊医院行“鼻息肉切除术”，1996年在伊宁市新华医院因“宫颈癌”行子宫全切术，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。个人史：出生于甘肃省，1970年来疆，长期居住伊犁州尼勒克县，未上学，从事家属工作。婚育史：1971年结婚，孕有1儿1女，配偶及子女体健。家族史：父母已故，具体原因不详，否认家族性
4、遗传病史。,患者病史简介,入院体格检查望诊：神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，面色晄白，表情自然，体型适中，舌质淡苔薄白。 闻诊：无特殊气味，语言正常，声音正常。问诊：腰痛10年，伴右下肢疼痛1年余，少气乏力，手足不温。切诊：脉沉细。,T：36.5，P：75次/分，R:20次/分，BP：120/80mmHg,Wt：63kg，身高：160cm神志清，精神欠佳，情绪稍紧张，头颅大小形态正常，颈部血管未闻及杂音，双肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，四肢活动自如，双下肢无浮肿，腰椎生理弧度存在，无畸形，L4-5、L5-S1右棘间及棘突旁压痛及叩痛（+），双下肢肌力、肌张力正
5、常，右下肢外后侧及足底感觉减弱，膝反射左/右=(+)/(+)，踝反射左/右=(+)/(+)，踝阵挛左/右=(-)/(-)，髌阵挛左/右=(-)/(-)，Babinski征左/右=(-)/(-)，“4”字试验左/右=(-)/(-)，直腿抬高试验左/右=(-)/(+)，加强试验阴性，足拇背伸肌肌力：左侧级，右侧级。辅助检查：2018年07月我院行腰椎MRI：腰椎退行性变，腰4-5、腰5-骶1椎间盘膨出，腰2椎体内及腰3椎体上下缘短T1长及FLAIR像低信号影，考虑局限性终板炎。双膝关节正侧位片：双膝骨性关节炎。骨盆正位片：未见明显异常。,根据相关病史目前考虑什么疾病？,中医：腰痛病西医： 1.腰椎
6、间盘突出症 2.腰肌劳损？ 3.盆腔疾病？ 4.下肢血管疾病？,为求进一步明确诊断需完善哪些相关检查？,1.血常规、大生化、尿常规、肿瘤标志物、风湿四项2.肌电图3.腰椎MRI4.下肢血管彩超检查,入院后已回报的检查：,血常规、尿液分析、粪便常规、大生化、风湿四项、心脏超声、心电图均未见明显异常。,腰椎,腰椎MRI,根据患者目前症状及相关辅助检查可以确诊为什么疾病？依据是什么？,主要诊断：中医诊断：腰痛（肾虚腰痛）西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）,诊断依据：,1.患者腰痛伴右下肢放射痛2.L4-5、L5-S1压痛、叩痛阳性，右下肢后外侧及足底感觉减弱3.腰椎MRI提示：腰椎退行
7、性变，腰4-5、腰5-骶1椎间盘膨出，腰2椎体内及腰3椎体上下缘短T1长及FLAIR像低信号影，考虑局限性终板炎,中医辩证因患者劳累太过，兼之病久，以致肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛，腰为肾府，肾主骨髓，肾阳虚则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见，劳则气耗，故遇劳更甚，腰腿发凉，阳虚不能温养四肢，舌质淡，脉沉细，四诊合参，属祖国医学腰痛病范畴之肾虚腰痛，偏肾阳虚型，治法以温补肾阳为主，方用右归丸加减。,中医辨病辩证依据,定义：椎间盘发生退行性改变后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根，引起的以腰腿痛为主要症状的
8、一种病变。病因：1.椎间盘退变 2.损伤 3.妊娠 4.遗传因素 5.发育异常病理分型：膨出型、突出型、脱出型、游离型、 Schmorl结节及经骨突出型,腰椎间盘突出症,腰痛,一、病因1.外邪侵袭 筋脉痹阻2.体虚年衰 腰痛 3.跌仆损伤 腰府失养,腰痛病定义：腰部感受外邪或因外伤或由肾虚而引起的气血运行失调，脉络绌急，腰府失养，所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状。,二、病机1.病位：肾及诸经脉2.病机：经脉痹阻，腰府失养,鉴别诊断：,西医鉴别诊断：1.腰肌劳损：一般是由于久坐久站、着凉，负重劳累之后，肌肉紧张出现的腰痛，不伴有其他下肢症状，通过休息、理疗多可缓解。2.盆腔疾病：如盆腔炎、输
9、尿管疾患，该患者子宫全切术后，无下腹部坠胀，故排除。 3.下肢血管疾病：均可出现下肢疼痛，下肢血管病变可有下肢皮肤温度及颜色的改变，间歇性跛行，故可鉴别。,1.肾着：虽有要不沉重冷痛，但多伴见身体沉重，腹重下坠等，是一个独立的疾病，可与本病相区别。2.腰软：指腰部软弱无力为主证的病证，少有腰部酸痛，但多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱、手足瘫痿，甚则鸡胸龟背等，多发生于青年人。,中医鉴别诊断：,患者已明确诊断，治疗方案什么？,一、非手术治疗 1.卧硬板床休息2.牵引3.药物治疗4.中医治疗：针灸、推拿、艾灸、拔罐、中药汤剂内服等二、手术适应症：非手术治疗 无效或复发，症状较重影响工作及生活；神经
10、损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者；中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰锥管狭窄症者。,治疗原则,腰痛分虚实论治，虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血；实者祛邪活络为要，针对病因，施之以活血化瘀，散寒除湿，清泻湿热等法。虚实兼夹者，分清主次，标本兼顾治疗。,分证论治,寒湿腰痛症状：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，得热则减，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟治法：散寒除湿，温经通络。 方药：渗湿汤。方中干姜、甘草、丁香散寒温中，以壮脾阳；苍术、白术、橘红健脾燥湿；茯苓健脾渗湿。诸药合用，温运脾阳以散寒，健运脾气以化
11、湿利湿，故寒去湿除，诸症可解。寒甚痛剧，拘急不适，肢冷面白者，加附子、肉桂、白芷以温阳散寒。湿盛阳微，腰身重滞，加独活、五加皮除湿通络。兼有风象，痛走不定者，加防风、羌活疏风散邪。病久不愈，累伤正气者，改用独活寄生汤扶正祛邪。,湿热腰痛症状：腰髋弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于夏季或腰部着热后痛剧，遇冷痛碱，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋活络。方药：加味二妙散。方中以黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热，绝其病源；防己、萆藓利湿活络，畅达气机；当归、牛膝养血活血，引药下行直达病所；龟板补肾滋肾，既防苦燥伤阴，又寓已病防变。诸药合用，寓攻于补，
12、攻补兼施，使湿热去而不伤正。,瘀血腰痛症状：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤。方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络；配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛；香附理气行血；牛膝强腰补肾，活血化瘀，又能引药下行直达病所。诸药合用，可使瘀去壅解，经络气血畅达而止腰痛。,肾虚腰痛症状：腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色光白，手足不温，少气乏力，舌淡脉沉细；偏阴虚者，
13、则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。方药：偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。诸药合用，共奏温肾壮腰之功。偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除。若虚火甚者，可酌加大补阴丸送服。如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾以治腰痛。,治则：寒湿腰痛温经散寒，瘀血腰痛活血化瘀，湿热腰痛清热 祛湿，均针灸并用，泻法；肾虚腰痛益
14、肾壮腰，针灸并 用，补法。处方：以督脉和足太阳膀胱经腧穴为主 委中 脊中 腰阳关 肾俞 大肠俞 阿是穴方义：委中是腰背足太阳膀胱经两分支在腘窝的汇合点，“腰背 委中求”，可疏调腰背部经脉之气血；腰为肾之府，肾俞 可壮腰益肾；大肠俞、脊中、腰阳关、阿是穴可疏通 局 部经脉、络脉及经脉之气血，通经止痛。加减：肾虚腰痛加灸命门益肾壮腰。,针灸治疗,其它治疗,电针,温针,拔罐,皮肤针,敷贴,穴注,总 结,1.本次教学查房达到了预期的目的。2.学生通过该病例掌握了腰痛病中医病因病机、证型分类及治疗。3.各位成员表现情况。4.下次我们准备查5床双膝关节退行性病变，请各位学生及老师做好准备。,课后作业：,1.右归丸方药组成？2.腰痛病针灸治疗的适应症及禁忌症、操作规程？,腰痛病治疗新进展,电脑经络治疗仪中频电流兼有低频电与中频电两种电流各自的特点和治疗作用，作用较深，不产生电解刺激作用，人体易于接受而容易产生适应性。其主要治疗作用为：镇痛；促进局部组织血液循环和淋巴回流；引起骨骼肌收缩，可以锻炼肌肉，防止肌肉萎缩；提高平滑肌张力；作用于神经节与神经节段，可产生反射作用，调节自主神经功能。,谢谢聆听！,
