1、肺康复治疗膈肌起搏器临床应用,康复科 王淼,肺康复治疗定义,肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。,临床医学 vs 康复医学,呼吸康复的治疗目标,最大程度降低症状最大程度增加运动能力提高自理能力增加日常活动的参与能力改善健康相关的生活质量促进改善健康的长期行为改变,肺康复的时机,“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症状、运动
2、耐力和生活质量。”“在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。”,COPD疾病早期则应开始肺康复,-ATS/ERS 肺康复声明2013,肺康复的时机,“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少医疗护理、再入院率和死亡率。”“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的治疗。”“肺康复的最佳开始时间还需验证。”,AECOPD住院后尽快开始肺康复,-ATS/ERS 肺康复声明2013,呼吸康复的适用范围,呼吸锻炼,体外膈肌起搏器应用缩唇呼吸 腹式呼吸训练呼吸肌训练,膈肌 呼吸动力之源,呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌
3、移动1cm,肺通气量增加约350ml占静息呼吸的75%-80%但耗氧量占比20%膈肌发生废用性萎缩的速是其度他骨骼肌的8倍,机械通气可导致膈肌废用性萎缩,20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟。VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气后：膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48%膈肌萎缩：-MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降57%和53%-肌纤维蛋白合成减少，分解增加,通气时间延长，膈肌肌力下降,TwPdi与机械通气总时间的回归分析,TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅助自主呼
4、吸；PSV：压力支持通气IPPV：间歇正压通气,结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）,COPD患者存在不同程度的膈肌损伤,膈肌肌球蛋白减少30（轻、中度）膈肌肌纤维横截面积减少4060（重度）膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变）（中、重度）,电镜下COPD患者膈肌中的正常肌节（A）和损伤肌节（B）,呼吸康复重在膈肌功能康复,膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能膈肌移动度增加PaCO2下降肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、F
5、EV1/FVC* 促进排痰,VT：潮气量 VE:每分钟通气量VC:肺活量 MVV：最大通气量FVC :用力肺活量FEV1：第1秒用力肺活量,作用机理,六增一降,膈肌移动度膈肌血流量膈肌肌纤维膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量,肺动脉压降低,适应症与禁忌症,适应症,COPD支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD）呼吸衰竭 肺心病肺动脉高压尘肺中枢神经系统疾病顽固性呃逆,禁忌症,气胸胸膜粘连增厚活动性肺结核,适用科室,呼吸内科 应用举例-COPD,急性期：改善呼吸困难稳定期：改善呼吸困难，增强运动耐力，减少复发用法：1天一次，30分钟/次，一般20天可见较明显的效果。,呼吸内科 应用举例-肺动脉
6、高压、肺心病,改善通气降低肺动脉压（胸腔负压增加肺循环压力阻力下降；纠正缺氧和二氧化碳潴留）促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的风险用法：一天两次，30分钟/次,用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为23s, 吸呼为112。动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭, 避免深吸气。15min/次，3 次/天。,缩唇呼吸,缩唇呼吸可增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从
7、而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。,缩唇呼吸的意义,腹式呼吸,COPD患者在安静状态下以胸式呼吸为主，甚至动用了辅助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式无法建立。因此COPD患者需要通过呼吸训练重建腹式呼吸模式。,腹式呼吸训练,1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位2.左右手分别放在腹部和胸前3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。,呼吸训练,采用呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，每
8、天2次，每周3-6天,健康教育,目的：提高患者及有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好的配合管理主要内容教育与督促患者戒烟了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识掌握一般和特殊的管理方法,仪器操作,1.清洁皮肤，贴电极片。1）小电极片：贴于胸锁乳突肌外缘下三分之一的位置。2）大电极片：贴于锁骨中线第二肋间（）。2.连接导线和电极片，开机。3.调节参数1）刺激强度 从低至高调节 在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，以实现更加的治疗效果。,2）起搏次数 成人：9次每分钟（默认值）或根据（呼吸频率2）来调节。 儿童：1012次每分钟或根基（呼吸频率2）来调节。3）治疗时间：建议应用默认的30min。 对于AECOPD患者，上呼吸机时间大于1个月以及极度消瘦患者，建议前几次的治疗时间调为15miin，其后逐渐延长治疗时间。,4）刺激频率成人：40Hz（默认值，无需调节） 儿童：30Hz,慢性呼吸系统疾病的重要治疗与药物治疗形成互补能够改善气促和运动耐力现有呼吸肌锻炼：主动康复，受到呼吸困难的限制EDP：被动康复，不受呼吸困难的限制，操作简单，依从性高；高效刺激膈肌,总结：呼吸康复治疗,谢谢！,
