1、闭孔疝,闭孔疝,概念腹腔脏器经髋骨闭孔向股三角区（由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌内缘组成）突出的腹外疝称为闭孔疝。闭孔是盆腔通至大腿的孔道，由耻骨和髋骨的坐骨部分形成的圆孔，它位于闭孔膜上方，其大小可容纳指尖，内有少量脂肪填入。,闭孔管是一纤维骨性组织，长22.5cm，有内、外两个口。内口有腹膜，由闭孔沟的起端与闭孔内肌及其筋膜围成。外口位于耻骨肌的深面，由闭孔沟的末端与闭孔外肌及其筋膜围成，管内通过闭孔神经及血管，闭孔疝位于耻骨肌的深层，股三角区的下端，在闭孔肌的上方，耻骨肌和内收长肌之间。,闭孔疝多发生于消瘦的老年妇女，这与妇女的骨盆宽阔，闭孔也相对较宽大有关。疝内容物多为小肠，也可为
2、结肠、膀胱、卵巢等。,症状描述腹股沟部和大腿内侧刺激性疼痛、感觉异常或麻木，咳嗽或用劲时疼痛加剧疾病诊断根据临床表现，结合体格检查及X线检查有助诊断治疗方法闭孔疝一经发现，应尽早手术疾病治愈可治愈疾病原因发病与局部薄弱、盆底组织退变、闭孔管宽大、消瘦等因素有关流行病学多见于消瘦的老年妇女,详细介绍,腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道，长23cm，向前、内、下方斜行，管的上面是由耻骨上下面的闭孔沟所构成，下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖，外
3、口开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧，故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状，闭孔动脉来自髂内动脉，然有少部分来自下腹壁动脉，在陷窝韧带边缘通过，术中剪断腹股沟韧带内侧时不慎误伤，可发生难以控制的出血。,(一)发病原因,(一)发病原因1.局部薄弱 闭孔管为闭孔疝的发生提供了潜在的通道，但并非一定发生疝只有局部组织薄弱如闭孔外肌破裂向尾侧移位或闭孔膜异常薄弱等在腹内压的作用下，才有可能形成疝其疝囊可直接通过破裂闭孔外肌突出或在闭孔外肌上方，同闭孔神经和闭孔血管一同穿出闭孔内口亦可在闭孔外肌下方突出。2.盆底组织退变 此疝好发于老年高龄患者，大多发
4、生于7080岁Larrieu等报道平均发病年龄为67岁，这可能与老年人组织退变导致生理性盆筋膜松弛盆底肌肉萎缩等有关。,3.闭孔管宽大 闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大平直有关生理上，由于多次妊娠腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大。4.消瘦 多病体弱营养不良，消瘦以及任何消耗性疾病，均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。5.腹内压增高 导致腹内压增高的疾病，有慢性支气管炎长期咳嗽习惯性便秘等，,(二)发病机制1.形成过程 闭孔疝的形成分为3个阶段：闭孔处出现腹膜外脂肪出现浅的腹膜凹陷并逐渐加深形成疝囊疝囊为内容物所充满。闭孔疝的疝内容
5、物主要：是小肠嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(Richter氏疝)，也可以是肠管全部其疝内容物，也可为膀胱卵巢输卵管阑尾结肠以及Meckel憩室等。,2.疝出途径 疝突出的途径有3条：疝囊通过闭孔管经耻骨肌下方脱出疝囊在闭孔外肌的中上肌束之间沿闭孔神经和动脉下支的走行路线脱出疝囊向下向前从闭孔内外膜之间脱出但无论哪一种情况均部位很深除非疝囊很大否则不易在股部扪及肿物。,3.病理生理 闭孔为一狭小纤维性管道周围组织，硬韧而弹性差且有闭孔神经(腰23)从中穿过内脏或组织，由闭孔脱出时由于疝囊及内容物的拥挤，必然压迫闭孔神经出现股部和膝关节内侧的间歇性疼痛酸胀麻木等不适。闭孔疝的疝内容物，绝大多数
6、为小肠且疝环小，而无弹性因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生血液循环障碍出现肠绞窄坏死，故临床上继膝部疼痛后出现小肠梗阻症状，若疝内容物为部分肠壁嵌顿早期亦无明显肠梗阻症状且疝块较小，及位于耻骨肌深面以致难以发现。1,2症状始发闭孔神经压迫征继而出现肠梗阻症状为其特征。1.症状闭孔疝(1)Howship-Romberg征：即闭孔神经受到压近时腹股沟区，及大腿前内侧出现刺痛麻木酸胀感，并向膝内侧放射当咳嗽伸腿外展外旋时，由于内收肌对闭孔外肌的牵拉疼痛加剧(使闭孔神经受压加重)，反之则减轻的现象称为Howship-Romberg征，此征在闭孔疝中的发生率为20.2%100%不等。,在闭孔疝的早
7、期或少数不全性肠管壁，疝(Richter疝)可表现为间歇性的腹痛及股部膝关节内侧肌肉疼痛，或酸胀不适Somell等还发现除闭孔神经痛外，在闭孔疝发生时在膝内侧上方10cm左右的部位，多可发现一感觉过敏的区域。,(2)肠梗阻症状：闭孔疝中93.7%100%的病人有肠梗阻症状，由于闭孔由骨质和坚韧腱膜组成位置较深，而狭小疝环缺少弹性多数病人疝块小，而不明显主要以腹痛腹胀呕吐停止排便排气等肠梗阻表现，而就诊少数表现为慢性不全性肠梗阻。,2.体征(1)Howship-Romberg征：伸腿外展外旋腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。(2)股三角上方及卵圆窝处的检查约20%的患者可触及一圆形肿块局部伴有轻压痛。
8、(3)直肠或阴道指检部分患者可以发现其患侧骨盆前壁闭孔区有条索状疝块，有绞窄时如将患肢外展则肿块触痛明显加剧。,(4)由于疝块小而深不易被发觉且直肠离闭孔较远因而部分患者经阴道检查肿块较易被发现。(5)闭孔疝发生嵌顿绞窄后患侧下腹部及耻骨上区可有明显的腹肌紧张压痛反跳痛等腹膜炎体征。闭孔疝起病隐匿局部体征不明显多以不明原因的急性肠梗阻入院，故术前断困难误诊率高达70%以上临床医生应想到本病仔细分析病史，结合本病的临床特点和X线表现是可做出正确诊断的。,3诊断诊断标准闭孔疝起病隐匿，局部体征不明显，多以不明原因的急性肠梗阻入院，故术前断困难，误诊率高达70%以上，临床医生应想到本病，仔细分析病史
9、，结合本病的临床特点和X线表现，是可做出正确诊断的。,1.病史特点(1)老年女性，消瘦，以往可能有类似发作史，多次妊娠分娩史，习惯性便秘等病史的病人应高度警惕。(2)发作早期即产生膝部疼痛，酸胀等以及肠梗阻症状体征外，尚具有一般疝的特点，即常在腹内压增高时突然发作，平卧或休息后缓解。,2.体征(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是术前做出确诊的主要依据，尤其年老体弱妇女有肠梗阻表现和Howship-Romberg征时，应考虑本病。(2)腹股沟韧带下方的卵圆窝内侧，可扪及一圆形肿块，伴有轻压痛，但仅部分病人能查到此体征。(3)直肠或阴道检查时可能触及盆腔前壁有
10、条索状肿块，且有触痛;但肿物不明显时，也不能排除本病。,3.辅助检查 腹部及骨盆X线平片显示耻骨上缘固定的充气肠曲阴影或闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔，间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝疝囊，CT有时可帮助明确诊断。,鉴别诊断综合文献闭孔疝常易误诊为下列疾病，需要认真鉴别。1.肠梗阻：闭孔疝小而深，剧烈的腹部疼痛易掩盖其他症状，与非闭孔疝所致肠梗阻的鉴别要点是：无Howship-Romberg征。直肠或阴道指诊于盆腔侧壁无条索状物并触痛。腹部及骨盆X线检查，在耻骨前支处未见有透光度增强的闭孔，CT检查，闭孔管外口处未有蒂状块影显示等。,2.腹膜炎：临床常易将Richter氏疝误诊为腹膜炎
11、，由于该疝为部分肠壁嵌顿，故无明显肠梗阻症状，疝囊底距体表较远，肿块小，易延误诊断，致使肠壁绞窄坏死，并易误诊为腹膜炎，但腹膜炎无Howship-Romberg征。直肠或阴道指诊盆壁闭孔管内口处无触痛性索条样肿块。无闭孔疝的影像学表现等。,3.类风湿性关节炎，坐骨神经痛，腰骶痛闭孔疝 闭孔疝的始发症状为闭孔神经痛，常被误诊为类风湿性关节炎，坐骨神经痛，腰骶痛等，但后者疾病无Howship-Romberg征和肠梗阻症状，结合直肠或阴道指检，X线检查等可与之相鉴别。,4.股疝：疝块于股静脉内侧的卵圆窝处突出，闭孔疝疝块则经闭孔管于耻骨股深层，股三角的下端突出，结合直肠或阴道指检，于患侧骨盆前壁触及
12、条索状或块状物伴触痛，外展患肢，肿块突出明显，触痛加重，有助于诊断。,5.急性阑尾炎：Richters疝小肠部分肠壁嵌顿，病人仍有排气，排便，嵌顿出现肠管坏死时，炎症渗出刺激引起右下腹压痛伴体温升高，易误诊为急性阑尾炎，但急性阑尾炎多有转移性右下腹痛，结肠充气试验阳性，早期无肠梗阻表现，无Howship-Romberg征，直肠或阴道指检患侧骨盆前壁无条索状伴触痛肿物。,6.输尿管结石：有腹部绞痛及放射痛，血尿，B超，CT，IVU可显示肾盂，输尿管积水和输尿管结石影像，但无肠梗阻及Howship-Romberg征，直肠或阴道指检，腹部及骨盆X线平片也无本病的相关表现。,4检查当临床并发症发生时，
13、实验室检查会有阳性发现，例白细胞计数升高。,1.X线检查(1)腹部及骨盆X线平片：有以下影像特征：一般肠梗阻影像表现。梗阻近端扩张的小肠和气液平面固定在盆腔耻骨上方，改变体位后复查此征象不变。闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔，此为闭孔疝的典型X线表现。(2)疝囊造影：适应于肠梗阻症状间歇性出现者，发作间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝的疝囊。,(3)CT扫描：CT扫描有助于本病的诊断，未嵌顿时骨盆扫描可见闭孔肌和耻骨肌之间有低密度致密影，肿块表现为较对侧明显不同的含气密度及肠管扩张;嵌顿后可见肠影从闭孔内侧进入闭孔，且该闭孔内肠影以上的肠管有肠梗阻征象，即可诊断闭孔疝。2.B超检查 在压痛
14、部位可见到异常的肠管反射波。,5并发症老年患者对疼痛反应迟钝，常常因不能及时诊治而发生疝内容物绞窄，出现绞窄性肠梗阻，弥漫性腹膜炎，中毒性休克等，延误治疗者，可发生肠坏死穿孔，股部脓肿及肠瘘，据国外学者统计，肠坏死，肠穿孔发生率达50%，病死率13%40%;国内报道，肠坏死，肠穿孔发生率则高达80%，病死率12%75%。2,6治疗闭孔疝易发生嵌顿肠坏死和肠穿孔手法复位，比用于其他各类疝更加危险手术，是惟一有效的治疗方法。一旦确诊或疑诊为本病，所致肠梗阻应选择手术治疗手术径路，有多种有人主张在腹股沟韧带下方肿块表面做纵切口，将内收长肌和耻骨肌分别向内外侧牵开显露疝囊Milligan主张腹股沟切口
15、切开，腹股沟管后壁以显露闭孔管。也有人主张经耻骨上径路，即Cheathe-Henry径路在耻骨经横切口横形切断腹直肌前鞘将腹直肌向外侧，牵开向上推开腹膜牵开膀胱直接显露闭孔管，但由于多数闭孔疝在术前难以确诊，即使术前确诊按上述两种经路也难以了解肠段生机情况，以及进一步处理因此多数学者主张经腹部径路。,我院病例,患者毛某，女，79岁。左侧腹股沟区大腿根部疼痛5小时。患者今晨无明显诱因突发左侧腹股沟区大腿根部疼痛不适，未扪及明显包块，呈持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛不向其他部分放射，今晨排便正常、未见血便，肛门停止排气；伴恶心无呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹胀，无心慌胸闷等不适；急来我院就诊，门诊行相关
16、检查后以“左侧股疝嵌顿？”收住我科。,起病来，患者神清、精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常，体力较前下降，体重无明显变化。既往史：既往有房颤病史7年，近1月未口服药物；既往3年来每年左侧腹股沟区突发疼痛1-2次，数小时后可自行缓解好转，未行特殊诊疗。否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”病史，否认手术史及药物过敏史。,查体：T36.6，P80次/分，R20次/分，Bp160/90mmHg，神清，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，步入病房，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，周身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心律不齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺未闻及明显干湿性啰音，腹平软，肝脾肋下未及，Murphy（-），无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音尚可，未闻及气过水声，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科体检：患者左侧腹股沟区大腿根部疼痛，未扪及明显包块、未扪及外环口。,辅检：2018年8月7日 我院门诊 腹股沟彩超示左侧大腿根部异常回声，考虑疝。入院诊断：左侧股疝伴嵌顿？房颤。,
